Pourquoi les médecins dépensent des millions en frais qui pourraient être dépensés pour fournir des soins – ProPublica

Imaginez si chaque fois que votre salaire était déposé sur votre compte bancaire, votre employeur prélevait des frais de 1,5 % à 5 % pour fournir l’argent par voie électronique. C’est de plus en plus ce que les assureurs-maladie imposent aux médecins. De nombreux assureurs, après avoir réduit les remboursements des médecins, prennent désormais une réduction supplémentaire si le médecin préfère – comme presque tous le font – recevoir des fonds par voie électronique plutôt que par chèque papier.

Ces frais sont devenus courants dans les soins de santé américains ces dernières années, selon une enquête de ProPublica publiée lundi, et certaines cliniques médicales disent qu’elles chercheront à répercuter ces coûts sur les patients. Près de 60 % des cabinets médicaux déclarent être contraints de payer des frais de paiement électronique au moins une partie du temps, selon une enquête de 2021. Avec plus de 2 000 milliards de dollars par an des réclamations médicales payées par voie électronique, ces frais s’élèvent probablement à des milliards de dollars qui pourraient être dépensés en soins, mais qui vont plutôt aux assureurs et aux intermédiaires.

Le Congrès avait voulu que le contraire se produise. Lorsque les législateurs ont adopté la loi sur les soins abordables en 2010, ils ont encouragé l’utilisation des paiements électroniques dans les soins de santé. Les dépôts directs sont plus rapides et plus faciles à traiter que les chèques, nécessitant moins de travail pour les médecins et les assureurs. “L’idée était de réduire les coûts”, a déclaré Robert Tennant du Groupe de travail pour l’échange de données informatisées, un groupe industriel qui conseille le gouvernement fédéral.

Lorsque les Centers for Medicare & Medicaid Services ont créé des règles pour les paiements électroniques en 2012, l’agence a prédit que le passage du papier à la facturation électronique permettrait d’économiser 3 à 4,5 milliards de dollars sur 10 ans.

Ce n’est pas comme ça que ça s’est passé. CMS a rapidement commencé à entendre les plaintes des médecins concernant les honoraires. Une industrie d’intermédiaires avait commencé à se développer, traitant les paiements pour les assureurs et écrémant les frais. Parfois, ils partageaient également une partie des frais avec les assureurs. Les sociétés intermédiaires disent qu’elles offrent une valeur en échange de leurs honoraires et insistent sur le fait qu’il est facile de se retirer de leurs services, mais les médecins disent le contraire.

CMS a répondu aux plaintes en août 2017 en publiant un avis sur son site Web rappelant au secteur de la santé que les paiements électroniques n’étaient pas une opportunité lucrative. L’agence a cité une règle de longue date qui interdisait de facturer des frais. (Techniquement, le gouvernement a interdit “les frais ou les coûts supérieurs aux frais ou aux coûts des télécommunications normales”, comme le coût de l’envoi d’un e-mail.) La règle était en vigueur depuis 2000, mais les assureurs et leurs intermédiaires n’étaient pas ‘ t le respecter.

Dans les six mois suivant cette déclaration, cependant, CMS a soudainement supprimé l’avis de redevance de son site Web. La décision a déconcerté des médecins comme Alex Shteynshlyuger, un urologue new-yorkais qui s’est donné pour mission de lutter contre les frais. Shteynshlyuger a commencé à déposer de volumineuses demandes de documents publics auprès de CMS pour obtenir des documents montrant pourquoi l’agence a inversé sa trajectoire. Les enregistrements qu’il a finalement obtenus, qu’il a partagés avec ProPublica, ont fourni un aperçu rare, presque quotidien, de la façon dont un lobbyiste de l’industrie a fait reculer CMS.

Le lobbyiste, Matthew Albright, travaillait à la division CMS qui a mis en place la règle de paiement électronique. En fait, il en était l’auteur principal. Il était depuis passé chez Zelis, une société qui gère les paiements électroniques pour plus de 700 assureurs et autres «payeurs». Les courriels internes de CMS montrent qu’Albright a protesté contre l’avis interdisant les frais et a exigé que CMS révise le document. Au cours des mois qui ont suivi, comme l’a souligné ProPublica, Albright a utilisé une combinaison astucieuse de cajolerie, d’arguments et de menace légale. Il a affirmé que la règle contre les frais ne s’appliquait qu’aux transactions directes entre les assureurs et les médecins, mais que les paiements électroniques impliquaient des intermédiaires tels que Zelis, de sorte que l’interdiction ne s’appliquait pas. CMS a finalement abandonné son interdiction des frais.

Cette décision a profité à Zelis et à d’autres processeurs de paiement. Les perdants étaient les médecins, qui disent qu’ils n’ont souvent pas la possibilité d’être payés par voie électronique sans accepter de frais. En mars, par exemple, lorsque Shteynshlyuger a appelé Zelis pour s’inscrire aux paiements électroniques d’un assureur, un représentant de Zelis lui a proposé des frais de 2,5 % pour chaque paiement. Lorsqu’il s’est plaint, l’appel a été transféré à un autre représentant qui a déclaré: “Le plus bas que nous puissions atteindre est de 2,1%.”

Zelis a déclaré dans un communiqué qu’il « supprime bon nombre des obstacles qui empêchent les fournisseurs d’initier, de recevoir et de bénéficier efficacement des paiements électroniques. Nous croyons au choix du fournisseur et soutenons activement sa capacité à passer d’un mode de paiement à l’autre en fonction des différents besoins et préférences. » Zelis n’a pas répondu aux questions détaillées sur les interactions d’Albright avec CMS ni ne l’a rendu disponible pour discuter de ce sujet. CMS a dit qu’il “reçoive en permanence des commentaires d’un large éventail de parties prenantes” pour comprendre “où des conseils et des éclaircissements sur la politique existante peuvent être nécessaires”.

Quant à Shteynshlyuger, il cherche toujours à aider les médecins à éviter les frais de paiement électronique. Pendant ce temps, son incapacité à convaincre les intermédiaires en assurance le conduit souvent à une étape qui est l’antithèse de l’efficacité : chaque fois qu’on lui demande de payer des frais pour un paiement électronique, il demande un chèque papier à la place.

Lisez l’histoire complète de l’augmentation des frais de paiement électronique dans l’enquête de ProPublica.