La mort par balle du PDG d’UnitedHealthcare, Brian Thompson, le 4 décembre, a déclenché une vague de commentaires sur les réseaux sociaux et d’articles sur la frustration que ressentent les gens à l’égard du paiement des soins de santé aux États-Unis.
Beaucoup ont partagé des anecdotes personnelles sur des expériences négatives avec leurs plans de santé et ont exprimé leur colère face à la difficulté des refus de soins.
“Pour tout patient qui a déjà reçu un refus par courrier après avoir reçu un traitement… c’est un moment choquant car bien souvent, il ne sait pas comment il va payer cette facture”, a déclaré Todd Nelson, directeur des relations avec les partenaires pour la Healthcare Financial Management Association.
Les patients disposent de plusieurs options lorsqu’ils sont confrontés à un refus de leur plan de santé.
Sachez qu’un refus n’est souvent pas une décision finale. Une étude récente a constaté que la moitié des Américains qui ont contesté un refus de réclamation ont déclaré que leur plan de santé avait finalement approuvé leurs soins. Cependant, seulement 43 % des adultes ayant reçu un refus ont continué à le contester. Près de la moitié de ceux qui n’ont pas contesté un refus n’étaient pas sûrs d’avoir le droit de le faire. Soyez assuré que vous faire j’ai ce droit. La loi fédérale connue sous le nom de Loi sur les soins abordables donne aux gens le droit de faire appel des décisions prises par leur régime de santé, quel que soit le type d’assurance dont ils disposent ou l’État dans lequel ils vivent.
Appelez votre plan de santé et parlez à un représentant du service client. Ils pourront peut-être fournir plus de détails sur les raisons pour lesquelles la demande a été refusée. Dans certains cas, comme des informations manquantes ou incorrectes sur une réclamation, la situation peut être résolue en appelant le bureau de votre fournisseur et en lui demandant de corriger les informations et de soumettre à nouveau la réclamation à votre régime d’assurance maladie.
Si vos appels n’aboutissent pas à une approbation, préparez-vous à faire appel. Un appel est une demande formelle visant à ce que votre régime d’assurance maladie reconsidère sa décision de refuser le paiement. Les détails sur le processus d’appel sont inclus dans l’EOB que vous avez reçu de votre plan de santé. Un appel est votre opportunité de fournir des informations supplémentaires et des dossiers médicaux pour étayer votre réclamation. Contactez votre médecin ou votre hôpital pour lui demander s’il fera appel en votre nom. Dans de nombreux cas, ils le feront.
Si la demande n’est pas approuvée en appel, vous avez le droit de déposer un appel externe. Également connu sous le nom d’examen externe, il s’agit d’un examen de la décision du régime de santé par un tiers indépendant qui n’est pas affilié à votre régime de santé et n’a aucun intérêt financier dans le résultat. Pour plus d’informations, visitez appelexterne.cms.gov ou appelez le 888-975-1080.
Conseil débutant
Si vous avez déjà reçu une facture de votre fournisseur, demandez au bureau du fournisseur de suspendre votre compte pendant que vous suivez la procédure d’appel. Ce processus prend du temps. Vous voudrez éviter que la facture ne soit considérée comme en souffrance pendant que vous attendez la décision de votre plan de santé.
Astuce avancée
Si un refus est dû à des codes de facturation incorrects, votre fournisseur peut corriger les codes, fournir des informations justificatives, si nécessaire, et soumettre à nouveau la demande. Par exemple, certains tests de dépistage, comme une mammographie ou une coloscopie, sont couverts par les plans de santé en tant que dépistages préventifs qui n’entraînent aucun frais si certaines conditions sont remplies. Mais si la procédure est incorrectement codée comme diagnostique test (ce qui signifie généralement que vous présentez des signes, des symptômes ou des antécédents pertinents de la maladie concernée), vous devrez payer votre franchise avant que le paiement du plan de santé n’entre en vigueur et vous serez également responsable de votre quote-part et de votre coassurance.
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