Quels sont les derniers médicaments et traitements covid?

Quels sont les meilleurs traitements pour le covid-19 ?

Rédigé en collaboration avec l’Organisation mondiale de la santé, Le BMJLa revue systématique vivante de est une méta-analyse comparant les effets des traitements contre le covid-19,1 en utilisant les données de plus de 400 essais cliniques randomisés dans le monde.

Au moment de la rédaction, il indique que les corticostéroïdes systémiques (en particulier la dexaméthasone), les antagonistes des récepteurs de l’interleukine-6 ​​(tels que le tocilizumab) et les inhibiteurs de Janus kinase (tels que le baricitinib) réduisent la mortalité et présentent d’autres avantages chez les patients atteints de covid-19 sévère, telles que la réduction de la durée du séjour à l’hôpital et le temps nécessaire sur un ventilateur. Il note également que les antiviraux molnupiravir (Lagevrio), nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) et remdesivir (Veklury) se sont également révélés efficaces contre le covid-19 non sévère.

Comment les conseils de traitement ont-ils changé pendant la pandémie ?

Ce qui est considéré comme le « meilleur » traitement continue de changer à mesure que la pandémie progresse. Alors qu’auparavant l’objectif principal était de prévenir la mort, l’exposition mondiale au covid-19 signifie désormais que les résultats sont de plus en plus considérés en termes de réduction des hospitalisations, de la gravité de la maladie et peut-être même de la transmission.

Le molnupiravir en est un bon exemple. Une étude publiée en décembre 2022 portant sur 25 000 personnes a confirmé que le molnupiravir par voie orale était associé à une détection et à une charge virale réduites, et que les patients récupéraient environ quatre jours plus rapidement que ceux qui recevaient les soins habituels. Cependant, cela n’a pas réduit les admissions à l’hôpital ou les décès chez les patients vaccinés à haut risque, ce qui était le principal résultat que l’essai a été mis en place pour tester.2

Chris Butler, directeur clinique de l’unité des essais cliniques en soins primaires de l’Université d’Oxford et co-investigateur en chef de l’étude, raconte Le BMJ que bien que l’essai n’ait trouvé aucun avantage du molnupiravir pour son résultat principal (pour réduire la probabilité d’hospitalisation ou de décès), il pourrait avoir d’autres avantages tels qu’un temps de récupération plus rapide et un suivi réduit avec les services de santé. “Cela pourrait aider à alléger le fardeau des services de santé britanniques grâce au traitement de patients sélectionnés à domicile, pendant les périodes de forte charge de morbidité et de pression sur les services clés”, a-t-il déclaré.

Janet Scott, maître de conférence clinique en maladies infectieuses à l’Université de Glasgow, déclare : « Les vaccins font maintenant leur travail et réduisent la gravité de l’infection dans les groupes à haut risque, de sorte que l’avantage du molnupiravir est désormais plus une question de temps de récupération que de réduction. hospitalisation.” Que les avantages valent les 577 £ qu’il en coûte pour le cours de cinq jours dépendra de la réduction ou non du nombre de personnes qui développent une longue covid, et ces résultats sont toujours en cours d’analyse.

“À mon avis, il y a actuellement deux défis majeurs dans le traitement du covid-19”, ajoute Scott. “La prévention et le traitement du long covid, et la prévention et le traitement du covid-19 aigu dans les groupes les plus à risque, y compris les personnes immunodéprimées. Ce groupe immunodéprimé nécessitera probablement une étude sur mesure axée sur cette question. »

La norme de soins diffère-t-elle dans le monde?

Bien qu’il existe des traitements standard recommandés pour le covid-19 aigu conformément aux conseils de l’OMS, d’énormes différences d’accès signifient que les pays et les régions ne sont pas cohérents.

“La cohérence dans le monde n’est probablement pas ce que nous voudrions à ce stade”, déclare Janet Diaz, qui dirige la gestion clinique au Programme des urgences sanitaires de l’OMS. « De tous les médicaments dont nous disposons, celui qui est le plus systématiquement disponible et utilisé dans le monde est les corticostéroïdes – ce que nous utilisons pour les patients atteints de covid-19 grave ou critique. Mais je pense que pour le reste des médicaments recommandés par l’OMS, tels que les bloqueurs des récepteurs de l’interleukine-6, le tocilizumab ou le baricitinib, et les antiviraux oraux, la disponibilité et l’accès sont limités dans de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire, et cela a malheureusement probablement eu un impact leur utilisation. »

Il y a de nombreuses raisons à cela, mais le résultat est qu’avec un accès et des fournitures limités, le coût devient un facteur majeur, car les gouvernements appliquent un examen plus minutieux des preuves d’efficacité. Avec les antiviraux, par exemple, cela dépend de combien un gouvernement a investi dans l’achat des différentes thérapies sous licence (principalement Paxlovid et molnupiravir), explique Stephen Griffin, lecteur à l’Université de Leeds. Il souligne que l’Union européenne n’a toujours pas approuvé le molnupiravir, qui présente des données d’efficacité mitigées.

Certains endroits utilisent encore largement des médicaments qui se sont révélés inefficaces, comme les antibiotiques et l’ivermectine, cette dernière encore couramment utilisée au Brésil, par exemple.3 Butler dit que cette variation des soins peut être justifiée dans une certaine mesure par des taux de vaccination différents, la privation et la nutrition, la co-infection avec d’autres organismes et les problèmes d’accès aux antiviraux modernes. “Mais dans l’ensemble, je pense qu’il y a beaucoup de pratiques qui ne sont toujours pas fondées sur des preuves dans le monde”, dit-il.

Butler ajoute: «Il est également très important de ne pas supposer que les preuves issues de petits essais réalisés par la société pharmaceutique se traduisent par des preuves à grande échelle dans tous les autres contextes de tous les autres pays, d’autant plus que le phénotype de la maladie varie tellement: covid est un une maladie très différente lorsque la population est vaccinée et lorsqu’il existe une souche différente.

« Nous devons faire des recherches pour nous assurer que nous générons des preuves à partir du contexte. Nous avons besoin de preuves de la population d’utilisation prévue avant de commencer à distribuer des médicaments à grande échelle. »

Il cite le budésonide inhalé, un stéroïde, qui présente un avantage en termes de récupération et montre une forte probabilité de réduire le besoin d’hospitalisation.4 “Ce médicament est utilisé dans certains endroits, bien qu’il n’ait pas été approuvé au Royaume-Uni”, dit-il. “Mais c’est une option dans d’autres endroits.”

Pourquoi n’avons-nous pas de meilleures données sur les traitements covid ?

«Nous avons peu d’essais en tête-à-tête de médicaments ou de comparaisons de différentes combinaisons de médicaments», déclare Tari Turner, directeur du National Covid-19 Clinical Evidence Taskforce à l’Université Monash en Australie. “En conséquence, nous avons une petite liste d’achats d’options de traitement médicamenteux efficaces et peu d’informations fiables pour guider les décisions concernant les médicaments à utiliser en premier ou dans quelle séquence ou combinaison ils doivent être utilisés.”

Griffin dit que le développement de médicaments à action directe a été entravé par la réponse initiale au covid-19, qui s’est concentrée sur la réutilisation des médicaments existants car c’était une voie plus rapide. “En 2020, nous avons dû essayer de trouver un antiviral qui fonctionnait contre ce virus – c’est pourquoi le remdesivir et le molnupiravir ont été utilisés, car ils avaient déjà été essayés sur différents types de virus”, dit-il. “Il y avait des données sur des choses comme l’interféron bêta combiné avec le lopinavir et le ritonavir [having efficacy] in vitro, et il y avait un article qui montrait que le favipiravir fonctionnait, mais pas très bien.

« Fondamentalement, tout ce qui se trouvait dans une armoire à antiviraux assez vide a été jeté dessus en culture cellulaire. C’était bien à l’époque, car il identifiait beaucoup de succès décents. Mais ce qu’ils n’ont pas fait, c’est vraiment bien mener le processus de validation. Et nous nous sommes retrouvés avec des choses comme l’hydroxychloroquine et l’ivermectine qui, plutôt que d’être réutilisées, ont été mal utilisées.

Les antiviraux se sont retrouvés pris dans cette confusion parce que, dit Griffin, leur prix par rapport à des médicaments tels que l’ivermectine signifie que “certains pensent que les sociétés pharmaceutiques essaient de nous imposer des médicaments coûteux plutôt que d’utiliser des alternatives efficaces et bon marché. ” Le monopole des compagnies pharmaceutiques occidentales – Pfizer avec Paxlovid, par exemple – n’a pas aidé.

Cependant, Diaz dit que les grandes sociétés pharmaceutiques jouent leur rôle. Elle dit que le partenariat de la Food and Drug Administration des États-Unis pour les médicaments covid-19 “a un pilier thérapeutique, et de nombreux partenaires ont essayé de faire avancer les négociations avec les fabricants pour avoir des prix équitables et transparents et pour garantir des doses et des cours de traitement pour les personnes les plus pauvres. , pays à faible revenu intermédiaire, et aussi pour augmenter la production de produits génériques.

“Je pense que l’année prochaine, il y aura plus de produits génériques à l’horizon, qui seront associés à un meilleur prix de ces médicaments et, je pense à ce moment-là, à un meilleur accès.”

Comment les conseils de traitement pourraient-ils encore changer dans les mois à venir ?

Le BMJLa revue systématique vivante de est mise à jour régulièrement au fur et à mesure que des preuves continuent d’être publiées.1 Par exemple, en décembre 2022, l’étude Remap-Cap sur les résultats à long terme (180 jours) chez les patients gravement malades atteints de covid-19 a révélé que le bénéfice des antagonistes des récepteurs de l’interleukine-6 ​​persistait pendant six mois.5 Martin Landray, professeur de médecine et d’épidémiologie à Oxford Population Health, Université d’Oxford, dit que même si les résultats ont soulevé la possibilité qu’un traitement antiplaquettaire chez les patients atteints de covid-19 sévère réduise la mortalité à long terme, ce n’était pas « concluant ».

“Il serait sage d’attendre les résultats de la [10 times larger] étude de l’aspirine dans l’essai Recovery », a-t-il déclaré. “Ces résultats, comprenant environ 18 mois de suivi, devraient être disponibles début 2023, ainsi que les résultats de quatre traitements qui ont déjà démontré leur capacité à réduire la mortalité à 28 jours : la dexaméthasone, le tocilizumab. [an interleukin-6 receptor antagonist]baricitinib et traitement par anticorps monoclonaux. »