Le terme « dilution urinaire » a été défini selon trois approches différentes : premièrement, en considérant le principe physiologique selon lequel la créatinine est principalement excrétée via la filtration glomérulaire, avec une implication minime des tubules rénaux9,10. Ainsi, le rapport entre la concentration urinaire de créatinine avant l’administration du diurétique et sa concentration à la 2ème heure de traitement a été calculé. Cela indique par conséquent qu’une réduction de la concentration urinaire de créatinine signifie une augmentation du volume urinaire, reflétant le potentiel d’augmentation du volume urinaire. Ce paramètre permet d’autonomiser la réponse du rein au traitement diurétique à partir de la « fonction excrétrice non diurétique du rein » de base. Cependant, il ne tient pas compte de l’influence de certaines substances osmotiquement actives sur la dilution de l’urine, qui peut s’écarter des normes physiologiques dans l’AHF et dépend de la fonction des canaux tubulaires des reins dans la formation de l’urine. Cette mesure porte spécifiquement sur la capacité globale du rein à augmenter le volume d’urine excrétée en réponse à un traitement diurétique de l’anse. À la lumière de cela, la modification de l’osmolarité urinaire a été réalisée comme deuxième et troisième méthode (après correction du sodium urinaire). Cette approche a été utilisée pour élucider les modifications du volume urinaire concernant l’excrétion d’agents osmotiquement actifs par rapport à l’état « pré-diurétique » – la deuxième méthode englobant tous les osmolytes et la troisième méthode se concentrant sur les osmolytes autres que le sodium ponctuel dans l’urine. Cette approche met l’accent sur l’aspect mécaniste du potentiel de réponse diurétique et semble familière avec l’aspect clinique de cette problématique.
La découverte la plus importante de notre étude concerne la description des modèles de réponse diurétique et leur relation avec la concentration urinaire de sodium dans la population AHF. Au sein de l’ensemble de la cohorte de patients atteints d’AHF, il est devenu évident que la relation entre les niveaux ponctuels de sodium dans l’urine et le débit urinaire adhère à un modèle exponentiel plutôt que linéaire, remettant en question les hypothèses intuitives. D’un point de vue clinique, cela implique que des taux de sodium urinaires plus faibles sont associés à un débit urinaire relativement faible en raison d’une dilution urinaire plus faible, tandis que des taux de sodium urinaires plus élevés sont associés à un débit urinaire significativement plus élevé, ce qui n’est pas proportionnel à l’augmentation ponctuelle du sodium urinaire et entraîne une plus grande dilution de l’urine.
Après avoir effectué une analyse approfondie de la réponse diurétique dans l’ensemble de la population étudiée, une disparité notable est apparue dans la capacité à répondre aux diurétiques de l’anse entre les patients chroniquement sous furosémide et ceux naïfs de furosémide. Les patients exposés de manière chronique au furosémide ont présenté une réponse émoussée à travers l’augmentation de l’UNa+, contribuant à la partie inférieure de la courbe de dilution-UNa+, tandis que le groupe naïf de furosémide a démontré une réponse robuste, responsable de la forte inclinaison de la courbe. Par conséquent, dans la population générale des patients atteints d’AHF, la relation entre le débit urinaire et UNa+ présente une forme exponentielle, ce qui est clé pour comprendre le mécanisme de décongestion (processus de soulagement des symptômes et des signes de surcharge volémique dans le compartiment vasculaire ou tissulaire dans l’AHF).
Il est crucial de souligner que nous ne contestons pas le rôle du sodium urinaire dans la formation de l’urine (et son rôle prédictif précoce dans le débit urinaire). Au lieu de cela, nous essayons d’élargir notre compréhension de l’interaction entre les biomarqueurs urinaires et le volume et la dilution de l’urine, qui peuvent avoir des applications cliniques.
Nous démontrons que l’exposition chronique au furosémide n’est pas seulement liée aux adaptations anatomiques connues du néphron, mais conduit également à une diminution de la capacité à diluer l’urine8,11,12. Comme pour une concentration de sodium dans l’urine donnée, les patients (utilisateurs naïfs et utilisateurs chroniques de furosémide) présentaient une dilution et des volumes d’urine différents, ce qui explique pourquoi les patients présentant une faible réponse UNa+ aux diurétiques de l’anse (à la 2e heure) ont un potentiel limité de décongestion.
De plus, nous avons observé que malgré une concentration urinaire de base croissante (exprimée en osmolarité urinaire) dans les groupes UNa+ avant l’administration du furosémide, les osmolarités urinaires sont devenues égales au cours de la 3ème heure de l’étude entre les groupes. Cela indique que la baisse de l’osmolarité urinaire était plus importante dans la sous-population présentant un taux élevé d’UNa+. Par conséquent, le grand groupe de patients présentant des taux d’UNa+ supérieurs à 80-100 mmol/L présente la capacité d’une dilution rigoureuse de l’urine. Cependant, au sein de ce groupe, la dispersion des indices de dilution était la plus élevée, ce qui suggère un problème potentiel chez les patients présentant des taux d’UNa+ relativement élevés mais une faible dilution urinaire.
Le défi des patients présentant une natriurèse satisfaisante mais une mauvaise dilution des urines peut s’expliquer en partie par le fait que les individus présentant ce profil ont principalement été exposés de manière chronique au furosémide. Lors de l’utilisation chronique de diurétiques de l’anse, des mécanismes compensatoires se développent dans différentes parties du néphron, notamment la régulation positive de différents canaux sodiques responsables de ces altérations13.
Il est intéressant de noter que la relation entre le DFGe et la réponse rénale (en termes de volume et de dilution de l’urine) était linéaire dans l’ensemble du groupe. Ce schéma ne correspondait pas à la relation observée entre la réponse natriurétique et le débit urinaire, fournissant des preuves supplémentaires d’une dissociation au moins partielle entre le DFGe et la réponse natriurétique dans l’AHF, comme postulé précédemment5.
Des études récentes ont montré des résultats prometteurs pour les inhibiteurs du SGLT-2 dans le traitement des patients atteints d’AHF14,15,16,17. Cette classe de médicaments peut posséder des propriétés décongestionnantes, conduisant potentiellement à une dilution de l’urine par diurèse osmotique. Par conséquent, sur la base de l’exemple des inhibiteurs du SGLT-2, on peut émettre l’hypothèse que des voies alternatives de dilution de l’urine, indépendantes du sodium, pourraient être explorées et utilisées pour la décongestion à l’avenir. Ceci suggère que les individus dont les mécanismes de dilution urinaire dépendant du sodium sont perturbés pourraient bénéficier de l’action de mécanismes hypothétiques indépendants du sodium. Cependant, il est essentiel de rappeler que l’utilisation de certaines particules actives, telles que les antagonistes de la vasopressine provoquant l’excrétion d’eau, n’a pas entraîné d’amélioration des résultats de l’IC (essai Everest).. JAMA 297, 1319 (2007).” href=” id=”ref-link-section-d651467771e1172″>18.
Notre étude était également soumise à certaines limites. Il s’agissait d’un essai monocentrique non randomisé qui pourrait présenter des limites en termes de généralisabilité à des populations plus larges et un risque de biais dû au manque de randomisation. De plus, l’utilisation d’une dose standardisée de furosémide permet de meilleures comparaisons entre différents patients, mais d’un autre côté, elle peut ne pas refléter avec précision les besoins individuels de chaque participant. Le nombre limité de patients constitue une autre limite évidente. Nous sommes également conscients qu’il existe plusieurs facteurs de confusion qui peuvent avoir un impact sur la réponse diurétique finale, introduisant potentiellement un biais. L’absence d’un protocole diététique strict peut également interférer avec les résultats présentés. Par conséquent, les résultats doivent être interprétés avec prudence et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour valider ces résultats. L’évaluation des résultats présentés peut être menée dans le cadre d’une étude randomisée, sur une population plus large et plus diversifiée. Une approche plus individualisée du dosage des diurétiques, avec un régime alimentaire unifié pendant l’étude et un apport hydrique, peut également être utile.
En conclusion, il convient de noter que dans l’AHF, un UNa+ plus élevé est associé à une dilution disproportionnée des urines. Les patients naïfs de furosémide ont une capacité significativement plus grande à diluer l’urine que les utilisateurs chroniques de furosémide.
2024-01-17 16:37:16
1705499174
#Repérer #sodium #urinaire #comme #marqueur #dilution #urinaire #des #capacités #décongestives #dans #linsuffisance #cardiaque #aiguë
