La démence est une maladie chronique et progressive qui englobe un ensemble de troubles neurologiques persistants. Elle se caractérise par une détérioration graduelle de plusieurs fonctions cognitives. La démence entraîne souvent des pertes de mémoire, des troubles du comportement et une diminution de la capacité à effectuer les activités quotidiennes de manière autonome. On estime qu’aux États-Unis, plus de 6,9 millions de personnes âgées de 65 ans et plus vivent avec la démence, et ce nombre devrait augmenter rapidement. L’impact économique est considérable, et les coûts médicaux directs associés à la démence devraient passer de 290 milliards de dollars en
Contexte
Table of Contents
Les inhibiteurs de la cholinestérase (ChEI) sont couramment prescrits pour gérer les symptômes cognitifs de la démence, en particulier dans la maladie d’Alzheimer. Ces médicaments, qui comprennent le donépézil, la galantamine et la rivastigmine, agissent en augmentant les niveaux d’acétylcholine dans le cerveau. Bien que les ChEI puissent améliorer temporairement la cognition et le fonctionnement, ils ne modifient pas la progression sous-jacente de la maladie.
Malgré leurs avantages potentiels, les ChEI sont associés à divers effets indésirables, notamment des troubles gastro-intestinaux, des problèmes cardiovasculaires et des perturbations neuropsychiatriques. Les symptômes neuropsychiatriques, tels que l’agitation, l’agression et la psychose, sont fréquents chez les personnes atteintes de démence et peuvent être difficiles à gérer. Dans certains cas, des antipsychotiques sont prescrits pour traiter ces symptômes, mais leur utilisation est associée à un risque accru d’événements indésirables, notamment d’accident vasculaire cérébral et de mortalité.
Compte tenu des risques et des avantages potentiels des ChEI et des antipsychotiques, il est meaningful d’évaluer soigneusement l’utilisation de ces médicaments chez les personnes atteintes de démence. Plusieurs études ont examiné l’association entre l’utilisation de ChEI et le risque d’utilisation d’antipsychotiques,mais les résultats ont été mitigés. Certaines études ont suggéré que les ChEI pourraient réduire le risque d’utilisation d’antipsychotiques, tandis que d’autres n’ont trouvé aucune association ou même un risque accru.
ces résultats contradictoires pourraient être dus à des différences dans la conception des études, les populations de patients et les méthodes statistiques. De plus,la plupart des études antérieures n’ont pas comparé directement le risque d’utilisation d’antipsychotiques entre les différents ChEI. Il est donc difficile de déterminer si certains ChEI sont plus susceptibles que d’autres d’être associés à un risque accru ou réduit d’utilisation d’antipsychotiques.
Objectifs de l’étude
Cette étude vise à examiner et à comparer le risque d’initiation d’antipsychotiques chez les patients atteints de démence qui commencent à prendre différents ChEI (donépézil, rivastigmine ou galantamine). En utilisant une vaste base de données de dossiers médicaux électroniques (DME),cette étude vise à fournir des données probantes concrètes sur les implications cliniques réelles de l’utilisation de ChEI chez les personnes atteintes de démence.
Méthodes
Cette étude a utilisé les données du réseau TriNetX, un vaste réseau de DME qui comprend des données provenant de plusieurs organisations de soins de santé universitaires aux États-unis. L’étude a inclus des patients atteints de démence qui ont commencé à prendre un ChEI (donépézil, galantamine ou rivastigmine) entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2017. Le diagnostic de démence a été identifié à l’aide des codes de la Classification internationale des maladies, neuvième/dixième révision, modification clinique. Les patients atteints de la maladie de Parkinson, de la démence à corps de Lewy, de schizophrénie, de troubles bipolaires ou utilisant des médicaments anti-parkinsoniens à tout moment pendant la période d’étude ont été exclus.
La date de la première prescription de ChEI a été attribuée comme date d’index pendant la période d’identification. Les utilisateurs incidents de ChEI ont été sélectionnés comme patients n’ayant pas pris de ChEI pendant une période d’exclusion d’un an afin d’atténuer le biais de l’utilisateur prévalent. De plus, les critères d’inclusion suivants ont été pris en compte lors de la sélection des patients : (i) avec ≥1 diagnostic de démence pendant les 6 mois avant ou après la date d’index, et (ii) ≥ 60 ans à la date d’index.De plus, les critères d’exclusion suivants ont été appliqués : (i) patients ayant reçu plus d’un ChEI individuel à la date d’index (c’est-à-dire, patients ayant reçu du donépézil et de la rivastigmine à la date d’index) concomitamment, (ii) patients ayant reçu ≥1 prescription de mémantine pendant la période de référence, (iii) patients ayant reçu ≥1 antipsychotique pendant la période de référence et dans les 30 jours suivant la date d’index, et (iv) patients sans aucune visite ambulatoire et dossier de prescription au départ. la représentation schématique de la conception de l’étude est illustrée à la Figure 1.
Sur la base de leur prescription d’index, les patients ont été classés comme utilisateurs incidents de donépézil, de rivastigmine ou de galantamine. Les prescriptions de ChEI ont été identifiées à l’aide des codes RxNorm produits par la National Library of Medicine à partir des ordonnances.
Le cadre du modèle comportemental d’Andersen a été utilisé pour conceptualiser les covariables dans cette étude. Ce cadre comprend des facteurs prédisposants, facilitateurs et de besoin.Les facteurs prédisposants comme l’âge à la date d’index, le sexe, la race et l’origine ethnique ont été inclus parce que ces facteurs expliquent la prédisposition d’un individu à utiliser des médicaments. Les facteurs facilitateurs expliquent la capacité d’un individu à accéder aux soins de santé ; cependant, cette étude n’a pas inclus de facteurs facilitateurs en raison de limitations de données. Des mesures indirectes ont été incluses au départ pour s’assurer que les visites ambulatoires et les prescriptions de médicaments du patient étaient enregistrées dans les données.De plus, des facteurs de besoin ont été inclus car ils indiquent l’état de santé perçu d’un individu. Des facteurs de besoin comme les troubles du sommeil, l’ostéoporose, l’arthrose, les chutes, le syndrome de fragilité, les comorbidités d’Elixhauser et les co-médicaments ont été inclus.Le syndrome de fragilité comprenait les fractures, les escarres et la perte de poids, les problèmes de mobilité, l’incontinence, la dépendance et les soins, et l’anxiété et la dépression.En plus des comorbidités, les co-médicaments comme les agents modificateurs des lipides, les médicaments pour les maladies obstructives des voies respiratoires, les médicaments anti-diabétiques, les sédatifs/hypnotiques, les anxiolytiques, les diurétiques, les antihypertenseurs, les vasodilatateurs, les antidépresseurs, les médicaments antiarythmiques et les anticonvulsivants ont été identifiés et capturés pendant la période de référence.Les méthodes de score de propension (PS) sont fréquemment utilisées dans les études observationnelles pour atténuer la confusion mesurée et estimer les effets du traitement avec un biais observable réduit. Lorsque l’on traite d’une variable dépendante qui comprend plus de deux groupes de traitement, le modèle généralisé amplifié (GBM) est préféré à la régression logistique traditionnelle pour calculer le PS. Le GBM (utilisant le program macro TWANG dans SAS) exploite un algorithme d’apprentissage automatique grâce à un processus itératif de construction d’une série d’arbres de régression. Ce processus capture les relations complexes et non linéaires entre les groupes de traitement et les covariables sans surajuster les données. La recherche a indiqué que le GBM génère des poids plus stables et optimise plus efficacement l’équilibre entre les groupes de traitement par rapport à d’autres approches de PS. Parmi les différentes méthodes de PS, la pondération de la probabilité inverse du traitement (IPTW) est reconnue pour fournir des estimations marginales de l’effet du traitement qui présentent un biais plus faible et une plus grande généralisabilité à l’ensemble de la population de traitement, contrairement à d’autres approches. Cette caractéristique rend l’IPTW particulièrement précieuse pour l’analyze des données d’études observationnelles, garantissant que les résultats sont plus représentatifs du groupe de patients plus large étudié. La limite pour les différences standardisées a été établie à 0,2 pour assurer l’équivalence des covariables entre les différentes cohortes de ChEI.
Des statistiques descriptives ont été effectuées pour évaluer les différences dans les caractéristiques de base entre les cohortes de donépézil, de rivastigmine et de galantamine. La moyenne et l’écart type (SD) ont été calculés pour les variables continues, et la fréquence et la proportion ont été calculées pour les variables binaires ou catégorielles.Des tests t et des tests du chi carré ont été effectués pour évaluer la signification des différences dans les caractéristiques de base entre les cohortes. Des courbes de survie de Kaplan-Meier ont été tracées pour évaluer la relation brute entre l’utilisation de trois ChEI et le délai avant l’initiation d’antipsychotiques. De plus, le test de schoenfeld a été effectué pour évaluer si l’hypothèse des risques proportionnels était satisfaite. Un modèle de régression des risques proportionnels de cox (CPH) ajusté pour l’IPTW a été utilisé pour examiner le délai avant la prescription d’antipsychotiques entre les cohortes individuelles. Le donépézil a été utilisé comme catégorie de référence car c’est le ChEI le plus couramment utilisé.Dans l’analyse de sensibilité, le PS calculé par le GBM a été inclus comme covariable dans le modèle CPH pour examiner la robustesse des résultats. De plus, la valeur E était la mesure de la force minimale d’association qu’un facteur de confusion non mesuré exigerait avec les deux groupes de traitement (par exemple, les cohortes de ChEI) et le résultat (par exemple, le risque d’utilisation d’antipsychotiques) pour annuler l’association observée. Une valeur E plus élevée indique qu’une confusion non mesurée considérable serait nécessaire pour affaiblir l’effet observé, ce qui suggère que les résultats sont robustes et plus fiables, même en présence de facteurs de confusion potentiels non mesurés. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à un niveau alpha a priori de 5 % et ont été réalisées à l’aide de SAS version 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA).
Résultats
Les résultats du test du log-rank et du test de Schoenfeld ont tous deux illustré que l’hypothèse des risques proportionnels était satisfaite dans cette étude. le CPH ajusté par IPTW a révélé que les utilisateurs de rivastigmine présentaient un risque accru d’utilisation d’antipsychotiques (rapport de risque ajusté [aHR]=1,45, intervalle de confiance à 95 % [CI] : 1,11–1,88, pTable 3). Pendant ce temps, il n’y avait aucune différence dans le risque d’initiation d’antipsychotiques entre les utilisateurs de galantamine et de donépézil. Des résultats similaires ont été obtenus dans l’analyse de sensibilité impliquant l’approche PS calculée par le GBM. Dans cette étude, la valeur E estimée pour les associations observées était de 2,26. Cela signifie que tous les facteurs de confusion non mesurés devraient être associés à un risque de 2,26 fois plus élevé d’initiation d’antipsychotiques et d’utilisation de ChEI pour annuler les résultats observés.
Discussion
Bien que tous les ChEI partagent un mécanisme d’action commun par l’inhibition de l’acétylcholinestérase, la principale enzyme responsable de la dégradation de l’acétylcholine (ACh), des distinctions existent entre les médicaments individuels au sein de cette classe, en particulier en ce qui concerne leur spécificité pour les enzymes cholinestérases qu’ils inhibent. Le donépézil est un dérivé de la pipéridine sélectif pour l’acétylcholinestérase. Différemment,la rivastigmine agit comme un double inhibiteur,ciblant à la fois l’acétylcholinestérase et la butyrylcholinestérase,tandis que la galantamine non seulement inhibe l’acétylcholinestérase,mais module également les récepteurs cholinergiques nicotiniques,améliorant la libération d’ACh. Malgré des profils d’efficacité comparables pour la fonction cognitive, la rivastigmine s’est avérée associée à un risque accru d’événements indésirables, notamment l’hospitalisation et le décès, par rapport au donépézil, ce qui doit être soigneusement examiné et surveillé lors de la sélection du chei pour les patients atteints de démence.
Forces et limites
Cette étude offre des données probantes concrètes importantes qui examinent et comparent le risque d’utilisation d’antipsychotiques parmi les ChEI individuels. Tirant parti d’une cohorte importante de dix ans de DME, la recherche est généralisable aux populations de patients atteints de démence, offrant une outlook élargie sur les implications concrètes de l’évaluation de la sécurité des traitements de la démence. Pour remédier au biais de sélection potentiel parmi les cohortes de traitement, cette étude a appliqué à la fois les techniques IPTW et PS, qui ont équilibré les facteurs démographiques des patients et divers facteurs cliniquement pertinents. Pendant ce temps, la robustesse des résultats est examinée plus en détail grâce aux calculs de la valeur E, qui évaluent l’impact des facteurs de confusion non mesurés, renforçant ainsi la robustesse des conclusions tirées des associations observées.
Cependant, lors de l’interprétation des résultats, plusieurs limites doivent être soigneusement prises en compte. Premièrement, étant donné que les données DME de TriNetX sont rapportées par divers centres de santé universitaires (y compris les hôpitaux spécialisés, les réseaux de prestation intégrés et les grands cabinets de médecins spécialistes), les résultats doivent être interprétés avec prudence et généralisés dans les limites de la population étudiée. Deuxièmement, les données DME de TriNetX comportent plusieurs limites inhérentes. Bien que cette étude ait examiné une cohorte de patients incidents, il y avait un manque d’informations sur la durée de la démence et la gravité de la démence lorsque les ChEI ont été initiés. Les facteurs de base pris en compte dans le calcul de l’IPTW étaient limités à ceux disponibles dans TriNetX. Enfin,bien que l’étude ait inclus des critères d’exclusion/inclusion pertinents,l’indication spécifique de l’utilisation d’antipsychotiques n’a pas été évaluée,ce qui pourrait justifier des recherches futures.
Conclusion
Les résultats de cette étude suggèrent que la rivastigmine peut être associée à un risque accru d’initiation d’antipsychotiques chez les patients atteints de démence par rapport au donépézil. Aucune différence significative n’a été observée entre la galantamine et le donépézil en termes de risque d’initiation d’antipsychotiques. Ces résultats soulignent l’importance d’une évaluation et d’une surveillance attentives lors du choix d’un ChEI pour les personnes atteintes de démence, en particulier en ce qui concerne le risque potentiel d’effets indésirables neuropsychiatriques et la nécessité d’une utilisation d’antipsychotiques. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats et explorer les mécanismes sous-jacents à l’association entre les différents ChEI et le risque d’utilisation d’antipsychotiques.Voici une version traduite et anonymisée de l’article,optimisée pour le public francophone et le SEO :
Les troubles neuropsychiatriques (TNPS) sont fréquents chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Ils représentent un défi majeur pour les patients, leurs familles et les soignants. Ces symptômes, tels que l’agitation, la dépression et l’anxiété, peuvent impacter significativement la qualité de vie et accélérer le déclin cognitif.
Comprendre les Troubles Neuropsychiatriques dans la Maladie d’Alzheimer
Les TNPS englobent une large gamme de manifestations comportementales et psychologiques. Leur présence et leur intensité varient considérablement d’un individu à l’autre.
Symptômes fréquents : Agitation, irritabilité, dépression, anxiété, troubles du sommeil, hallucinations et délires.
Impact : Diminution de la qualité de vie, augmentation du fardeau des soignants, institutionnalisation précoce.
Le Rôle des Inhibiteurs de la Cholinestérase
Les inhibiteurs de la cholinestérase (ICHE) sont couramment prescrits pour traiter les symptômes cognitifs de la maladie d’Alzheimer. Ils agissent en augmentant la concentration d’acétylcholine dans le cerveau, un neurotransmetteur essentiel pour la mémoire et l’apprentissage.
ICHE et Troubles Neuropsychiatriques : Une relation Complexe
L’impact des ICHE sur les TNPS est un sujet de débat. Certaines études suggèrent qu’ils peuvent améliorer certains symptômes, tandis que d’autres ne montrent aucun effet significatif, voire une aggravation.
Antipsychotiques : Une Option à Considérer avec Prudence
Les antipsychotiques sont parfois utilisés pour traiter les TNPS sévères qui ne répondent pas aux autres interventions. Cependant, leur utilisation est associée à des risques importants, notamment des effets secondaires graves et une augmentation de la mortalité.
Une Étude Rétrospective sur l’Utilisation des Médicaments
Une étude récente a examiné l’utilisation des antipsychotiques chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer traités par des ICHE. L’objectif était d’évaluer si la prescription d’ICHE était associée à une diminution de l’utilisation des antipsychotiques.
Méthodologie de l’Étude
L’étude a utilisé des données administratives de santé pour suivre une cohorte de patients atteints de la maladie d’Alzheimer pendant une période donnée. les chercheurs ont comparé l’utilisation des antipsychotiques chez les patients traités par des ICHE à celle des patients non traités.
Principaux Résultats
Les résultats de l’étude ont montré que la prescription d’ICHE était associée à une diminution significative de l’utilisation des antipsychotiques. Cette association était plus forte chez les patients atteints de TNPS plus sévères.
Implications Cliniques
Ces résultats suggèrent que les ICHE pourraient jouer un rôle dans la réduction de la nécessité de recourir aux antipsychotiques pour traiter les TNPS chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer. cependant, il est important de noter que les ICHE ne sont pas efficaces pour tous les patients et que leur utilisation doit être individualisée.
Limites de l’Étude
il est critically important de reconnaître les limites de cette étude. Il s’agit d’une étude rétrospective, ce qui signifie qu’elle ne peut pas établir de relation de cause à effet.De plus, les données administratives ne fournissent pas d’informations détaillées sur la sévérité des TNPS ou sur les autres traitements utilisés.
Conclusion
Les TNPS représentent un défi majeur dans la prise en charge de la maladie d’alzheimer. Bien que les antipsychotiques soient parfois nécessaires,leur utilisation doit être limitée en raison de leurs risques potentiels. Les ICHE peuvent être une option thérapeutique utile pour réduire la nécessité de recourir aux antipsychotiques, mais leur efficacité varie d’un patient à l’autre. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre l’impact des ICHE sur les TNPS et pour identifier les patients qui sont les plus susceptibles d’en bénéficier.
L’initiation aux antipsychotiques chez les patients âgés atteints de démence soulève des questions importantes concernant les risques et les bénéfices de ces médicaments. Les antipsychotiques sont fréquemment utilisés pour traiter l’agitation et la psychose associées à la démence [1]. Cependant, leur efficacité est remise en question, et les risques potentiels sont préoccupants [1].
Les antipsychotiques, bien que largement prescrits, peuvent entraîner des effets secondaires graves, notamment [2]:
* Un risque accru de décès.
* Des événements cérébrovasculaires indésirables.* Des symptômes extrapyramidaux.
* Une altération de la démarche et des chutes.
* De la somnolence.
* Des œdèmes.
* Des infections des voies urinaires.
Des études récentes ont établi un lien entre l’utilisation prolongée d’antipsychotiques chez les personnes atteintes de démence et une augmentation des risques suivants [3]:
* Accident vasculaire cérébral.
* Thromboembolie veineuse.
* Infarctus du myocarde.* Insuffisance cardiaque.
* Fractures.
* Pneumonie.
* Lésion rénale aiguë.
Compte tenu de ces risques potentiels, il est crucial d’évaluer attentivement les bénéfices et les inconvénients de l’initiation d’un traitement antipsychotique chez les patients âgés atteints de démence. La déprescription de ces médicaments devrait également être envisagée lorsque cela est possible [2].
Inhibiteurs de la cholinestérase et Risque d’Antipsychotiques dans la Démence : Une Analyze Comparée
Les troubles neuropsychiatriques (TNP) sont fréquents chez les personnes atteintes de démence, impactant significativement leur qualité de vie et celle de leurs aidants. Les inhibiteurs de la cholinestérase (Iche), comme le donépézil, la rivastigmine et la galantamine, sont souvent prescrits pour gérer les symptômes cognitifs, mais leur impact sur les TNP et le recours ultérieur aux antipsychotiques reste débattu.
L’impact des Iche sur les Troubles Neuropsychiatriques
Les Iche, en augmentant les niveaux d’acétylcholine, visent à améliorer la cognition. Cependant, leur influence sur les TNP est complexe et variable selon les individus et les médicaments. Certaines études suggèrent une amélioration de certains symptômes, d’autres n’observent aucun effet ou même une aggravation.
Les Antipsychotiques : Bénéfices et Risques
Les antipsychotiques peuvent être utilisés pour gérer les TNP sévères résistants aux autres traitements. Toutefois, leur utilisation est associée à des risques importants, incluant une augmentation de la mortalité et des effets secondaires cardiovasculaires et neurologiques.
Une Étude sur l’Association entre Iche et Utilisation d’Antipsychotiques
Une étude rétrospective menée sur une vaste base de données de dossiers médicaux électroniques a comparé le risque d’initiation d’antipsychotiques chez des patients atteints de démence utilisant le donépézil, la rivastigmine ou la galantamine.
| Inhibiteur de la Cholinestérase | Risque d’initiation d’antipsychotiques (par rapport au donépézil) |
|—|—|
| Donépézil | Référence |
| Rivastigmine | Risque accru (aHR = 1,45) |
| Galantamine | Aucun risque significativement différent |
*aHR : rapport de risque ajust