Risque, révolution et médecine préventive

Tous les chiens sont pareils, à peu près, n’est-ce pas ? Tous les chats ne sont que de petits chiens, n’est-ce pas ? Mauvais! Bien sûr, chaque vétérinaire comprend que chaque patient est spécial pour son propriétaire et unique en tant qu’organisme vivant, mais les patients individuels ont-ils besoin de soins vraiment individualisés ? En outre, la profession médicale vétérinaire est-elle à un point où des soins véritablement individualisés pour les patients sont même disponibles ? Commençons par le début.

La prévention en tant qu’approche de la médecine et des soins de santé n’est pas nouvelle, cependant, la médecine préventive a certainement évolué avec le temps. Malgré une reconnaissance fondamentale de la prévention des maladies par Hippocrate au cinquième siècle avant notre ère, la médecine préventive a été largement ignorée tout au long du Moyen Âge et la lèpre et la peste ont abondé. Depuis le premier acte sanitaire en Angleterre en 1388 jusqu’aux premiers efforts de quarantaine et d’isolement dans les années 1500, la prévention n’a toujours coûté qu’une fraction d’un remède. En effet, alors que notre compréhension de la maladie et de la pathologie s’est élargie au cours des XVIIe et XVIIIe siècles, l’introduction des statistiques de mortalité et des tendances démographiques et l’invention des vaccins en 1798¹, la prévention de la maladie a été aussi convoitée que le remède. En 1902, Thomas Fuller écrit dans Orthographe pratique : un manuel à utiliser dans les écoles de commerce, “Celui qui guérit une maladie est peut-être le plus habile, mais celui qui la prévient est le médecin le plus sûr.” Avance rapide vers la médecine moderne et les mesures de santé publique sont presque exclusivement axées sur la prévention des maladies.

La progression de la médecine vétérinaire et l’intégration des mesures préventives sont presque parallèles à la médecine humaine. Malheureusement, le concept de One Health et son application à la prévention des maladies ne seront officiellement reconnus que bien plus tard, mais je m’égare. La véritable pierre angulaire de la médecine préventive dans le domaine vétérinaire a traditionnellement été la vaccination, la nutrition et l’élevage. Ces 3 continuent d’être essentiels dans la prévention de maladies potentiellement mortelles telles que la rage, la maladie de Carré, le parasitisme, l’hyperparathyroïdie nutritionnelle, etc. Au fur et à mesure que la médecine vétérinaire a évolué, la reconnaissance de l’importance d’un microbiome sain à long terme santé à terme de la plupart des créatures. En fait, 70 à 80 % des cellules immunitaires étant présentes dans le tissu gastro-intestinal², le microbiote intestinal a pris une importance quasi mythique dans la santé des animaux. Les procédures de transfaunation pour aider à restaurer la flore microbienne normale dans l’intestin sont plus courantes que jamais. De plus, éviter les antibiotiques oraux pour éviter de perturber inutilement le microbiome intestinal est plus courant qu’on ne le pense dans les cliniques vétérinaires. Et en parlant de problèmes bucco-dentaires, l’analyse moléculaire peut être utilisée pour identifier la gingivostomatite chronique féline et la maladie parodontale en fonction des modifications du microbiote buccal.³

Les microbiotes gastro-intestinaux et oraux ne sont pas les seuls foyers de la révolution en cours dans le domaine de la prévention en médecine vétérinaire. Tout comme la médecine humaine explore l’application de l’analyse génétique, la médecine vétérinaire peut désormais tirer parti des tests génétiques pour influer sur les décisions médicales et d’élevage actuelles. L’analyse génétique semble avoir commencé avec une approche «nom de race» dans laquelle les propriétaires d’animaux de compagnie pouvaient soumettre des échantillons pour déterminer le statut de race pure de leur animal de compagnie ou des races spécifiques contenues dans un chien d’origine inconnue. Bien que la nouveauté de tels tests soit attrayante, peu d’informations médicalement applicables sont probablement glanées à partir d’une analyse aussi superficielle. La matrice de décision pour effectuer ou non un test de diagnostic est assez simple à mon avis : le résultat du test changera-t-il quelque chose ? La réponse à cette question concernant l’analyse génétique évolue. Les développements récents dans les tests d’analyse génétique canine permettent une intervention médicale et la prévention des maladies.^4,5 Deux panels de tests génétiques canins disponibles dans le commerce fournissent des résultats pour plus de 200 problèmes de santé différents, de la dysplasie articulaire à la perte de pigment nasal en passant par la formation d’urolithes.

Les tests génétiques et la reconnaissance des mutations ponctuelles et de leur impact sur la santé globale peuvent permettre l’approche médicale vétérinaire la plus individualisée à ce jour. Par exemple, s’il est déterminé qu’un chaton possède une mutation ponctuelle associée à une maladie rénale, le clinicien traitant peut recommander aux propriétaires de suivre un régime pauvre en protéines dès l’âge de 6 mois. De plus, une surveillance plus intensive du débit urinaire et de la gravité spécifique plus tôt que les recommandations traditionnelles de 7 ans ou plus serait appropriée et permettrait une reconnaissance plus précoce de l’insuffisance rénale suivie d’une intervention plus efficace. La conversation concernant le fait d’éviter de donner des restes de table à un chiot maltais prend un ton plus sérieux et significatif s’il est déterminé que le chiot est génétiquement prédisposé à la pancréatite. Actuellement, plusieurs maladies complexes sont corrélées à des marqueurs génétiques canins spécifiques : la dysplasie de la hanche, la colite granulomateuse (GC) et l’épilepsie idiopathique.⁶

Un autre domaine de recherche moins connu est la sensibilité individuelle à différents produits pharmaceutiques. Les mutations ponctuelles peuvent indiquer une propension à la sensibilité pharmacologique permettant aux vétérinaires d’aller au-delà du vieil adage « Blanc sur les pieds, ne pas traiter » et de prendre une décision éclairée sur les sensibilités individuelles des patients. Imaginez pouvoir prédire les troubles gastro-intestinaux associés à l’administration de doxycycline ? Certes, si un patient a une propension à être sensible au seul antimicrobien efficace disponible pour son état clinique, les cliniciens ne doivent pas suspendre le traitement. Au lieu de cela, le traitement doit être initié avec des soins auxiliaires atténuants tels que les antihistaminiques et même les probiotiques pour soutenir cette flore microbienne toujours importante. Alors que les tests génétiques et la compréhension du rôle toujours plus important du microbiome intestinal sont certainement à l’origine d’une révolution dans la médecine vétérinaire préventive, aucun n’existe dans le vide et tous deux soulignent l’importance d’une approche holistique du patient vétérinaire.

Les soins préventifs basés sur la génétique peuvent sembler être des trucs de Star-Trek pour la plupart des praticiens (et c’est en quelque sorte le cas), mais il n’y a aucune raison pour que les vétérinaires craignent l’avenir ou évitent d’intégrer tous les outils disponibles dans les régimes de traitement. Cependant, parler avec des généticiens peut être intimidant. L’univers de la médecine génétique a naturellement son propre vocabulaire. Alors, quels sont les termes les plus courants, mais les plus importants, à connaître et pourquoi ? Un terme essentiel à comprendre est « pénétrance ». La pénétrance est la probabilité qu’un état clinique se produise lorsqu’un gène ou une mutation particulière est présente.^sept Par exemple, si un shih-tzu a SLC2A9 (Exon) – mutation chr3⁸ présente et que cette mutation a une pénétrance de 80 % et est liée au développement des urolithes, alors ce chien est presque sûr de développer des urolithes au cours de sa vie par rapport à si la mutation n’a qu’une pénétrance de 5 %. Un autre terme de l’art lorsqu’on parle de tests génétiques pour la prévention est «lien». La liaison est la tendance des gènes ou des segments d’ADN qui sont proches les uns des autres sur le chromosome à être hérités ensemble.⁹ Ces tendances sont importantes lorsque l’on s’appuie sur une « analyse des liens ». L’analyse de liaison est une technique utilisée pour déduire la présence d’un gène pathogène en identifiant d’autres marqueurs génétiques connus pour être proches du gène cible et généralement co-hérités. C’est essentiellement l’équivalent d’une analyse génétique d’être coupable par association. Les chiens qui sont positifs via l’analyse de liaison sont un peu plus difficiles à interpréter. Par exemple, si un corgi est positif pour le gène FGF4-chr12-chr12, le chien peut ne pas être plus susceptible que tout autre corgi de développer une discopathie intervertébrale (IVDD), de subir un événement d’IVDD ou de nécessiter une intervention chirurgicale pour l’IVDD. Cependant, si le corgi a plusieurs copies de cette mutation, le chien est environ 46 fois plus susceptible d’avoir un événement IVDD^dix et environ 5 à 15 fois plus susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale¹¹ pour un événement IVDD qu’un corgi sans la mutation. Des statistiques aussi précises et un jargon professionnel encourageront à coup sûr davantage d’amateurs de races chondrodystrophiques à acheter au moins un escalier supplémentaire pour leurs chiots bien-aimés, n’est-ce pas ?

Bien que la médecine vétérinaire préventive ne soit peut-être pas l’approche clinique la plus récente, elle a certainement résisté à l’épreuve du temps mieux que toute autre. Avec l’évolution de la compréhension de l’importance du microbiome intestinal dans la réponse immunitaire et le rythme effréné des découvertes génétiques, la médecine vétérinaire préventive est définitivement à la mode. Alors, posons notre tuyau d’incendie assez longtemps pour commencer à chercher à prévenir les incendies cliniques plutôt que d’arriver simplement sur les lieux à temps pour les éteindre.

Références:

1. Médecine préventive. Encyclopædia Britannica, Inc. Consulté le 11 août 2022. https://www.britannica.com/science/preventive-medicine
2. Wiertsema SP, van Bergenhenegouwen J, Garssen J, Knippels LMJ. L’interaction entre le microbiome intestinal et le système immunitaire dans le contexte des maladies infectieuses tout au long de la vie et le rôle de la nutrition dans l’optimisation des stratégies de traitement. Nutriments. 2021;13(3):886. Publié le 9 mars 2021. doi:10.3390/nu13030886
3. Dolieslager SM, Riggio MP, Lennon A, et al. Identification des bactéries associées à la gingivostomatite chronique féline à l’aide de méthodes dépendantes et indépendantes de la culture. Microbiol vétérinaire. 2011;148(1):93-98. doi:10.1016/j.vetmic.2010.08.002
4. Leeb T, Müller EJ, Roosje P, Welle M. Tests génétiques en dermatologie vétérinaire. Dermatol vétérinaire. 2017;28(1):4-e1. doi:10.1111/vde.12309
5. Rokhsar JL, Canino J, Raj K, Yuhnke S, Slutsky J, Giger U. Ressource Web sur les tests de variantes d’ADN disponibles pour les maladies héréditaires et les prédispositions génétiques chez les chiens et les chats : une mise à jour. Hum Genet. 2021;140(11):1505-1515. doi:10.1007/s00439-021-02256-5
6. Hayward JJ, Castelhano MG, Oliveira KC, et al. Cartographie complexe des maladies et des phénotypes chez le chien domestique. Nat Commun. 2016;7:10460. Publié le 22 janvier 2016. doi:10.1038/ncomms10460
7. Dictionnaire NCI des termes génétiques. Institut national du cancer. Consulté le 11 août 2022. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/genetics-dictionary/expand/P
8. Donner J, Kaukonen M, Anderson H, et al. Le dépistage par panel génétique de près de 100 mutations révèle de nouvelles informations sur la distribution des races des variantes de risque pour les troubles héréditaires canins. PLoS One. 2016;11(8):e0161005. Publié le 15 août 2016. doi:10.1371/journal.pone.0161005
9. Dictionnaire NCI des termes génétiques. Institut national du cancer. Consulté le 11 août 2022. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/genetics-dictionary/expand/L
10. Brown EA, Dickinson PJ, Mansour T, et al. FGF4 retrogene sur CFA12 est responsable de la chondrodystrophie et de la discopathie intervertébrale chez le chien. Proc Natl Acad Sci États-Unis. 2017;114(43):11476-11481. doi:10.1073/pnas.1709082114
11. Batcher K, Dickinson P, Giuffrida M, et al. Effets phénotypiques de FGF4 Rétrogènes sur la maladie du disque intervertébral chez le chien. Gènes (Bâle). 2019;10(6):435. Publié le 7 juin 2019. doi:10.3390/genes10060435