« Medical Journeys » est un ensemble de ressources cliniques examinées par des médecins, destinées aux médecins et autres professionnels de la santé ainsi qu’aux patients qu’ils servent. Chaque épisode de ce voyage à travers un état pathologique contient à la fois un guide du médecin et une ressource téléchargeable/imprimable pour les patients. Les « parcours médicaux » tracent un chemin à chaque étape pour les médecins et les patients et fournissent des ressources et un soutien continus, tandis que l’équipe soignante suit le cours d’une maladie.
De nombreuses personnes atteintes de la sclérose en plaques (SEP), une maladie neurologique dégénérative, sont des femmes préménopausées. Cela signifie que les cliniciens s’occuperont probablement de nombreuses patientes atteintes de SEP qui envisagent de devenir enceintes un jour ou qui sont actuellement enceintes.
Historiquement, les médecins décourageaient les femmes atteintes de SEP de tomber enceintes, mais cela a changé avec la publication d’une étude historique étude en 1998, qui a établi que la grossesse n’aggrave pas la SEP à long terme. Bien que de nombreuses femmes enceintes atteintes de SEP connaissent une diminution de l’activité de la maladie pendant la grossesse, elles courent un risque accru de rechute au cours des 3 premiers mois post-partum.
En 2022 revoirRamón Villaverde-González, MD, de l’hôpital général universitaire José María Morales Meseguer à Murcie, en Espagne, a noté que la SEP ne modifie pas la fertilité et n’a aucun impact sur le développement du fœtus, le déroulement de la grossesse ou l’accouchement.
Les meilleures pratiques de prise en charge des femmes atteintes de SEP nécessitent une communication régulière et cohérente avec les patientes préménopausées au sujet de leurs objectifs de fertilité. Les cliniciens doivent suivre l’évolution des connaissances concernant l’utilisation des traitements de fond (DMT) avant, pendant et après la grossesse, et les médecins qui soignent des patients atteints de SEP peuvent également souhaiter développer une relation de référence avec un ou plusieurs obstétriciens-gynécologues de confiance. collègues.
Établir la communication dès le début
Un 2024 revoir a souligné l’importance d’une prise de décision partagée entre le clinicien et le patient. “Les conversations sur l’intention de planifier la famille devraient avoir lieu à chaque visite et, pendant la phase de prise de décision active, elles devraient impliquer l’équipe multidisciplinaire du patient, y compris son neurologue, son équipe obstétricale et son médecin traitant”, a écrit Edith L. Graham, MD, de l’Université Northwestern. Feinberg School of Medicine de Chicago et collègues.
Une chose à souligner chez les patientes atteintes de SEP qui envisagent une grossesse est que la plupart des DMT actuels sont contre-indiqués pendant la grossesse et nécessitent une période de sevrage en raison de leurs effets tératogènes connus et suspectés. Il est important d’informer les patientes sur la sécurité d’utilisation du DMT spécifique qu’elles prennent pendant la grossesse, car certains ne le sont pas.
De nombreux neurologues recommandent que les patientes nouvellement diagnostiquées reçoivent un DMT immédiatement après le diagnostic et qu’elles soient stables sous le médicament pendant au moins un an avant de tenter de concevoir, sur la base des preuves de l’étude PRIMS indiquant que le niveau d’activité de la maladie au cours de l’année précédente à la grossesse prédit le risque de rechute post-partum.
En conjonction avec le passage généralisé d’un traitement d’escalade à un traitement agressif précoce, les femmes qui suivent un traitement plus efficace (HET) avant de concevoir peuvent avoir moins d’invalidité à long terme : « L’utilisation préconceptionnelle de DMT dont les effets pharmacodynamiques durent plus longtemps que leurs effets pharmacocinétiques (c.-à-d. thérapies d’induction et thérapies d’épuisement des cellules B) peuvent réduire l’incidence des rechutes au cours de la période précédant la grossesse tout en offrant une certaine protection contre les rechutes péripartum/post-partum”, Graham et » ont déclaré les co-auteurs.
DMT et périodes de sevrage
La durée exacte de la période de sevrage fait encore l’objet de recherches. “HET semble représenter un moyen particulièrement efficace de gérer l’activité inflammatoire avant et après la grossesse”, a écrit l’équipe. “On peut donc s’attendre à ce que les femmes atteintes de SEP en âge de procréer reçoivent de plus en plus de HET comme traitement de première intention, et il est essentiel d’éduquer les cliniciens sur la sécurité de ces médicaments pendant la gestation et l’allaitement.”
Les directives actuelles de lavage de la FDA sont les suivantes :
- Anticorps monoclonaux : alemtuzumab (Lemtrada), 4 mois ; ocrélizumab (Ocrevus), 6 mois ; ofatumumab (Kesimpta), 6 mois ; ublituximab (Briumvi), 6 mois ; et rituximab (MabThera ; hors AMM pour la SEP), 12 mois
- Modulateurs des récepteurs de la sphingosine-1-phosphate (S1P) : ponésimod (Ponvory), 1 semaine ; siponimod (Mayzent), 10 jours ; fingolimod (Gilenya), 2 mois ; ozanimod (Zeposia), 3 mois
- Petites molécules : cladribine orale (Mavenclad), 6 mois ; tériflunomide (Aubagio), jusqu’à ce que la concentration plasmatique sanguine soit
- Grosses molécules : acétate de glatiramère (Copaxone), aucune ; et interféron bêta, aucun
Selon un bilan 2023les thérapies intraveineuses réduisant les lymphocytes B peuvent conférer une protection prolongée contre les rechutes de SEP pendant 6 à 9 mois après l’administration de la dernière dose.
“Lorsque la maladie est très active avant le début d’un traitement réduisant les lymphocytes B et qu’il est nécessaire de minimiser le temps d’arrêt du DMT, la patiente peut recevoir un traitement réduisant les lymphocytes B, puis tenter une grossesse après 1 à 3 mois”, ont écrit les auteurs. . “La raison est que, sur la base de la demi-vie, ces thérapies sont éliminées 3,5 à 4,5 mois après une perfusion. Le transfert placentaire d’immunoglobuline G est minime au cours du premier trimestre, de sorte que le risque d’exposition fœtale au cours du deuxième trimestre est faible en cas de conception. 3 à 6 mois après la dernière dose de traitement appauvrissant les lymphocytes B. »
Les anticorps monoclonaux appauvrissant les lymphocytes B peuvent également être utilisés comme thérapies de transition pour stabiliser l’activité de la maladie avant, péripartum ou post-partum chez les patientes arrêtant le fingolimod ou le natalizumab, a ajouté l’équipe. “Cela souligne l’importance des discussions sur la planification de la grossesse avec les patientes tout au long du processus de gestion de la SEP.”
Gérer la SEP pendant la grossesse
La SEP en elle-même n’est pas une indication qu’une grossesse présente un risque élevé, mais l’orientation ou la cogestion avec un spécialiste en médecine materno-fœtale peut être importante, d’autant plus que les patientes atteintes de SEP peuvent prendre plusieurs médicaments pour gérer leurs symptômes.
L’acide folique et les vitamines prénatales doivent être utilisés comme pour toutes les grossesses, et une supplémentation en vitamine D doit être utilisée en accord avec l’obstétricien de la patiente. L’IRM pendant la grossesse après le premier trimestre est considérée comme sûre, mais le rehaussement au gadolinium doit être évité car il traverse le placenta.
Le même calendrier de vaccination que celui utilisé pour la population enceinte en général s’applique ici, a déclaré Villaverde-González. Ces vaccins comprennent les vaccins inactivés contre la grippe, la diphtérie, le tétanos et la coqueluche acellulaire (Tdap) ainsi que les vaccins à ARNm contre la COVID-19.
Les personnes atteintes de SEP ne sont pas limitées à un type spécifique d’anesthésie obstétricale et aucun type n’est contre-indiqué en raison de la SEP. Les patients et les prestataires obstétricaux doivent choisir le soulagement de la douleur en fonction de critères obstétricaux.
La possibilité d’une rechute post-partum
La grossesse ne semble pas avoir d’effets négatifs à long terme sur l’évolution de la SEP ou sur la progression du handicap, a déclaré Villaverde-González. “Il existe certaines preuves selon lesquelles une grossesse après l’apparition de la SEP pourrait avoir un effet favorable à long terme sur l’évolution de la SEP, car les femmes qui accouchent d’un ou plusieurs enfants après l’apparition de la SEP semblent avoir une progression du handicap plus lente que les femmes nullipares atteintes de SEP.”
“La question de savoir si la grossesse a un véritable effet protecteur sur l’évolution de la SEP en raison d’une immunosuppression transitoire, ou si elle représente un biais dérivé du fait que les patientes atteintes de SEP plus légères sont plus enclines à avoir des enfants et incitent celles atteintes de SEP plus agressives à éviter une grossesse, justifie une enquête plus approfondie, “, a-t-il écrit.
Toutefois, les conséquences à court terme d’une grossesse en cas de SEP sont plus compliquées. Diverses études ont montré qu’environ un tiers des patientes rechutent au cours des trois premiers mois suivant l’accouchement et environ la moitié au cours des six premiers mois suivant l’accouchement, bien que des études plus récentes suggèrent un risque réel de rechute post-partum plus faible.
Graham et ses collègues ont déclaré que les principaux facteurs de risque de rechute post-partum de SEP comprennent un âge maternel plus jeune, un nombre plus élevé de rechutes avant et pendant la grossesse, un handicap préconceptionnel plus élevé basé sur le score de l’échelle élargie d’état d’invalidité, le manque d’utilisation du DMT avant la conception et l’arrêt des DMT connus pour induire une activité de rebond de la maladie.
Certains cliniciens administrent des corticostéroïdes IV ou des immunoglobulines IV pour prévenir les rechutes de la maladie post-partum, bien que le bénéfice clinique reste incertain. Les cliniciens voudront peut-être envisager une thérapie physique post-partum pour la rééducation du plancher pelvien chez les patients atteints de SEP et devraient surveiller de près les patients atteints de dépression post-partum, étant donné que les personnes atteintes de SEP sont plus susceptibles de souffrir de dépression que la population générale.
Une revue de 2019 dans JAMA Neurologie ont constaté un taux réduit de rechutes de SEP post-partum chez les femmes qui allaitaient par rapport à celles qui n’allaitaient pas, et le bénéfice était plus important lorsque les femmes allaitaient exclusivement. Les chercheurs ont conclu que l’allaitement maternel était associé à un taux inférieur de 43 % de rechutes post-partum, bien qu’ils ne puissent exclure la possibilité de facteurs confondants.
Les cliniciens ne devraient pas retarder la reprise du DMT post-partum chez les femmes présentant un risque élevé de maladie active, ont souligné Graham et ses collègues.
“Les femmes atteintes de SEP peuvent être en mesure d’allaiter pendant qu’elles suivent un traitement par anticorps monoclonaux, notamment l’ocrelizumab, le natalizumab et l’ofatumumab, avec un faible risque pour le nourrisson. Les anticorps monoclonaux sont détectés à l’état de traces dans le lait et sont en outre susceptibles d’être partiellement détruits dans le lait maternel du nourrisson. tractus gastro-intestinal”, a écrit l’équipe. « De nouvelles données continuent de soutenir l’utilisation d’anticorps monoclonaux anti-CD20 pendant l’allaitement, les nourrissons exposés à l’ocrelizumab et au rituximab tout au long de l’allaitement montrant une croissance et un développement normaux, sans infections graves ou fréquentes inattendues. »
Les cliniciens devraient consulter les NIH Base de données LacMed pour des informations détaillées sur les médicaments et l’allaitement. La base de données comprend des informations sur les niveaux de médicaments dans le lait maternel et le sang des nourrissons, ainsi que sur les effets indésirables possibles chez les nourrissons allaités.
Partie 1 : Un diagnostic précoce peut signifier de meilleurs résultats dans la sclérose en plaques
Partie 2 : Comment commence la sclérose en plaques ?
Partie 3 : Le lien profond et multidimensionnel entre la sclérose en plaques et la dépression
Partie 4 : Étude de cas : Vision floue soudaine chez une jeune femme
Partie 5 : Un traitement agressif précoce pourrait être plus efficace dans le cas de la sclérose en plaques nouvellement diagnostiquée
Partie 6 : En quoi la sclérose en plaques progressive diffère-t-elle de la SEP cyclique
Partie 7 : Le défi des changements cognitifs dans la sclérose en plaques
Partie 8 : Étude de cas : Quelle est la cause de cet engourdissement du côté droit, de ces maux de tête et de cette vision floue ?
Partie 9 : Améliorer les soins liés à la sclérose en plaques pour les patients noirs
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