La résolution a été annoncée suite à une intervention partielle de la Division Civile du Département de la Justice (DOJ), en coordination avec le Bureau du Procureur des États-Unis pour le District Central de Californie et le HHS-OIG, aux fins de règlement.
Allégations contre Seoul Medical Group
Table of Contents
La plainte allègue que SMG a entrepris les actions suivantes :
- A donné des instructions et formé ses prestataires à diagnostiquer les patients avec des codes de diagnostic à ajustement de risque à remboursement élevé, parfois en l’absence de support clinique.
- A employé une infirmière pour « réécrire et/ou modifier » les dossiers médicaux après les visites des prestataires afin d’ajouter un support pour des codes de diagnostic à ajustement de risque qui n’étaient autrement pas justifiés.
- A pris des mesures affirmatives pour dissimuler des codes potentiellement non justifiés en engageant Renaissance pour créer de faux rapports de radiologie qui semblaient étayer les faux diagnostics.
Les allégations se concentrent principalement sur l’enthésopathie spinale, mais font également référence à la sacro-iliite, l’hépatite, l’arthrite, les troubles immunitaires, les défauts de coagulation, la dépendance aux drogues et à l’alcool, l’angine de poitrine, les maladies vasculaires et les troubles auto-immuns, qui étaient tous des diagnostics d’ajustement de risque ayant un impact sur le remboursement pendant la période concernée.
Défaut de correction des codes non justifiés
Enfin, le dénonciateur soutient que l’un des partenaires payeurs de Medicare Advantage de SMG a remis en question les « scores de risque en augmentation spectaculaire » de SMG en 2017. en réponse, la plainte allègue que SMG « a convaincu [le payeur] que l’incidence de ces codes de diagnostic était unique aux patients coréens desservis par SMG » et a embauché Renaissance pour créer de faux rapports afin de soutenir les diagnostics.
Implications plus larges du règlement
Ici, comme on le voit souvent dans les affaires d’request de la loi Medicare Advantage, l’un des domaines d’intérêt est le défaut de corriger les inexactitudes de données prétendument connues. Cependant, ce qui nous frappe, ce sont les allégations selon lesquelles le groupe de prestataires n’a pas seulement omis de retirer les diagnostics non justifiés, mais a également pris des mesures affirmatives pour falsifier le dossier médical dans une tentative apparente de dissimuler les codes de diagnostic non justifiés après que des problèmes ont été détectés par des parties extérieures, signalant des faits qui vont au-delà des préoccupations de codage et de documentation.Nous notons également que tous les diagnostics mentionnés ici ont été considérés historiquement comme « à haut risque » du point de vue de l’application de la loi et que certains, y compris l’enthésopathie spinale, n’auront plus d’impact sur les scores basés sur le risque et les paiements correspondants en vertu du nouveau modèle d’ajustement du risque de CMS (v28).
Plus largement,le règlement démontre un intérêt soutenu pour l’application de la loi sur la fraude à l’ajustement des risques dans l’espace Medicare Advantage et fait suite à un règlement de 98 millions de dollars avec le fournisseur MA Independent health.
Plusieurs autres affaires d’ajustement des risques continuent d’être plaidées, notamment *U.S. ex rel. Poehling v. UnitedHealth Group, Inc. et al.*, *United States ex rel.Osinek v. Kaiser Permanente*, *U.S. ex rel. Khushwinder Singh v. Aledade Inc.*, et *Zafirov v. Florida Medical Associates, LLC*.
Le règlement contre le Seoul Medical Group (SMG) : Fraude à l’assurance-maladie et ajustement des risques
Ce texte décrit les allégations de fraude à l’assurance-maladie portées contre le Seoul medical Group (SMG) et les implications plus larges de ce type d’affaires.
Accusations contre Seoul Medical Group (SMG)
Le SMG est accusé d’avoir commis plusieurs actes frauduleux liés à l’ajustement des risques dans le cadre de l’assurance-maladie :
Il aurait instruit et formé ses prestataires à diagnostiquer les patients avec des codes de diagnostic à ajustement des risques à remboursement élevé, même en l’absence de preuves cliniques.
Il aurait employé une infirmière pour modifier les dossiers médicaux après les visites des prestataires, afin de justifier des codes de diagnostic à ajustement des risques.
* Il aurait pris des mesures pour dissimuler des codes potentiellement non justifiés en engageant une entreprise pour falsifier des rapports de radiologie.
les diagnostics concernés incluent, mais ne sont pas limités à, l’enthésopathie spinale, la sacro-iliite, l’hépatite, l’arthrite, les troubles immunitaires, les défauts de coagulation, la dépendance aux drogues et à l’alcool, l’angine de poitrine, les maladies vasculaires et les troubles auto-immuns.
Non-correction des codes non justifiés
Un partenaire de paiement Medicare Advantage du SMG a remis en question les “scores de risque en augmentation spectaculaire” de SMG en 2017. Le SMG aurait répondu en affirmant que ces diagnostics étaient spécifiques aux patients coréens et en falsifiant de faux rapports pour justifier les diagnostics.
Implications plus larges du règlement
Le règlement met en évidence l’importance de la lutte contre la fraude à l’ajustement des risques dans Medicare Advantage. L’accent est mis sur le fait que le SMG n’a pas seulement omis de corriger les diagnostics non justifiés, mais a également agi pour falsifier les dossiers médicaux.
FAQ
Qu’est-ce que l’ajustement des risques ?
L’ajustement des risques est un système utilisé par Medicare pour ajuster les paiements aux plans d’assurance-maladie en fonction de la complexité et de la gravité des maladies des patients.
Qu’est-ce que la fraude à l’assurance-maladie ?
La fraude à l’assurance-maladie consiste à tromper intentionnellement le système Medicare pour obtenir des paiements indus. [[2]]
Quelles sont les conséquences de la fraude à l’assurance-maladie ?
La fraude à l’assurance-maladie peut entraîner des sanctions financières, des poursuites judiciaires et la perte de la possibilité de participer à des programmes fédéraux.
Comment se protéger de la fraude à l’assurance-maladie ?
Ne divulguez pas d’informations personnelles et signalez les appels téléphoniques suspects. [[3]]
Tableau récapitulatif des accusations contre le SMG
| Accusations | Description |
| :——————————————– | :——————————————————————————————————————————- |
| Instructions de diagnostic frauduleux | Formation des prestataires à utiliser des codes de diagnostic à remboursement élevé,sans justification clinique. |
| Modification des dossiers médicaux | Embauche d’une infirmière pour modifier les dossiers après les visites et ajouter des codes de diagnostic non justifiés. |
| Falsification de rapports de radiologie | Engagement d’une entreprise pour créer de faux rapports afin de soutenir les diagnostics frauduleux. |
| Défaut de correction des codes non justifiés | Non-correction des diagnostics remis en question et utilisation de tactiques pour tromper le système. |