Introduction
Le volvulus est une torsion anormale des intestins qui entraîne une obstruction de la lumière et une altération de l’apport sanguin au segment concerné.1 Plusieurs facteurs ont été impliqués dans cette pathologie, notamment la constipation chronique, la malrotation intestinale, la maladie de Hirschsprung et les troubles neuropsychiatriques. Le côlon sigmoïde et le caecum sont les parties des intestins les plus fréquemment touchées.
Une décompression endoscopique ou un lavement baryté sont généralement tentés. Une intervention chirurgicale est recommandée lors de l’admission initiale des patients ou peu de temps après.
Étant donné que le volvulus survenant à l’âge adulte est plus fréquent chez les patients âgés, les maladies comorbides excluent souvent une intervention chirurgicale et une anesthésie générale. Les options de traitement moins invasives comprennent la colostomie endoscopique percutanée et la sigmoïdopexie percutanée assistée par endoscopie. Les deux interventions sont réalisées sous anesthésie topique et sédation minimale. Nous présentons un cas de sigmoïdopexie percutanée assistée par endoscopie pour volvulus sigmoïde récurrent chez un patient âgé qui a refusé la chirurgie et l’anesthésie générale en raison du risque élevé. Nous avons appliqué plusieurs modifications techniques comme indiqué ci-dessous.
Rapport de cas
Une patiente de 82 ans, qui présente un cas connu de diabète sucré (DM), d’hypertension et d’accident vasculaire cérébral avec dysarthrie résiduelle et faiblesse du côté droit, classée dans l’état physique III-IV de l’American Society of Anesthesiologists (ASA), avait déjà eu six épisodes de volvulus sigmoïde traités par détorsion coloscopique.
Lors de sa dernière admission dans notre établissement, elle présentait des symptômes et des signes typiques de volvulus sigmoïde récurrent, notamment des douleurs abdominales sévères, une distension et une incapacité à évacuer les selles ou des flatulences. Elle ne présentait ni fièvre ni vomissement. A l’examen, aucun signe de péritonite n’était présent. La voûte rectale était vide. La radiographie abdominale était en faveur d’un volvulus sigmoïde. À l’admission, les déficits électrolytiques ont été comblés et les taux de potassium et de magnésium ont été normalisés. Le patient a subi une coloscopie urgente qui a réussi à inverser le volvulus ; le tube rectal a été laissé en place.
Compte tenu du risque élevé de récidive, un traitement chirurgical par sigmoïdectomie a été discuté avec la patiente. Cependant, le patient a refusé de consentir à l’opération étant donné le risque élevé posé par la chirurgie et l’anesthésie. La patiente et sa famille se sont vu proposer une intervention alternative utilisant la sigmoïdopexie transcutanée afin de prévenir d’autres épisodes.
Procédure
Après avoir expliqué les avantages, les risques et les alternatives de la procédure, un consentement éclairé pour effectuer la procédure a été obtenu ; un autre consentement éclairé écrit a été fourni par la patiente et sa famille pour que les détails du cas et les images qui l’accompagnent soient publiés. Le patient a été placé en position semi-latérale sur un lit d’unité d’endoscopie. L’abdomen a été préparé et drapé, et 50 mg de fentanyl par voie intraveineuse (IV) ont été administrés à des fins de sédation. L’étendue s’est déroulée jusqu’à ce que le côlon sigmoïde soit atteint. Le sigmoïde était toujours dilaté mais pas tordu. Une lampe-scope a été utilisée pour la transillumination afin de confirmer que la position sigmoïde était proche de la paroi abdominale (Figure 1). Les sites de toutes les ponctions ont été guidés par vue endoscopique. Après l’infiltration d’une analgésie locale (lidocaïne à 1 %), une seringue a été fixée, puis une aiguille de 17 Fr a été insérée à travers la paroi abdominale (ensemble d’ancrages de suture gastro-intestinale sécurisé Entuit, COOK Medical, IN, USA) (Figure 2); l’aiguille a été enfoncée dans le côlon sigmoïde et sa position a été vérifiée. La tension a été maintenue sur la suture traînante et la seringue a été déconnectée. Un fil a été introduit dans l’aiguille pour libérer l’ancre interne, puis l’aiguille a été retirée. Alors que le fil guide était toujours en position, une traction a été appliquée sur la suture pour maintenir la position de la paroi antérieure du sigmoïde contre la paroi abdominale. Le fil-guide a ensuite été retiré, tout en maintenant une traction sur l’ancre de suture. Une autre ancre de suture du même ensemble a été introduite à proximité immédiate de l’ancre initiale (espacée de 1 à 2 cm) ; les deux sutures ont été ligaturées ensemble et le nœud résultant a été enfoui dans le tissu sous-cutané.
Figure 1 Transillumination coloscopique à travers les parois sigmoïde et abdominale.
Figure 2 Ensemble d’ancrage de suture montrant l’aiguille et l’attache en T.
La manœuvre a été répétée deux fois en utilisant deux autres jeux doubles d’ancres de suture ; les trois ensembles formaient un motif de signe Mercedes-Benz, à environ 10 cm de distance les uns des autres, ancrant une zone triangulaire du sigmoïde à la paroi abdominale (figure 3).
figure 3 (UN) Vue endoscopique des trois paires d’ancres (pointes de flèches) disposées de façon triangulaire, (B) Vue endoscopique d’une paire de tirs d’ancrage (pointes de flèches).
L’un des sites de ponction luminale a été sécurisé par un clip endoscopique après retrait de l’aiguille. Aucune observation radiographique (fluoroscopie) n’a été nécessaire pendant l’intervention. Le patient est sorti après une nuit d’observation pour des signes d’irritation péritonéale et de septicémie.
Le suivi à quatre semaines après la sigmoïdopexie a révélé une distension abdominale persistante et une dilatation diffuse du côlon compatible avec une pseudo-obstruction intestinale chronique (CIPO), probablement due à de multiples épisodes de volvulus antérieurs. La radiographie abdominale a montré une dilatation diffuse du côlon avec une certaine charge fécale. Cela a été traité avec des laxatifs et des lavements. Une sigmoïdoscopie était nécessaire une fois après deux semaines ; la sonde rectale a été laissée en place pendant 24 heures pour décompresser le côlon. Le patient a ensuite continué à avoir des selles régulières (en utilisant des laxatifs si nécessaire) et n’a nécessité aucune autre hospitalisation. Il n’y a pas eu de récidive du volvulus au suivi à trois mois.
Discussion
Nous décrivons un cas utilisant une approche endoscopique assistée pour la sigmoïdopexie utilisant des attaches en T, réalisée sous une combinaison de sédation consciente et d’anesthésie topique. La technique impliquait peu de modifications par rapport aux rapports décrits précédemment. Tout d’abord, la sigmoïdopexie a été réalisée en utilisant seulement trois jeux d’ancres à 2 coups. Deuxièmement, aucune observation radiographique n’a été nécessaire pendant l’intervention, qui a été réalisée dans l’unité d’endoscopie. Le côlon était extrêmement dilaté et le patient avait un poids insuffisant, ce qui rendait l’éclairage trans-abdominal adéquat. Troisièmement, l’un des sites de ponction a été sécurisé à l’aide d’un clip endoscopique, après avoir montré un saignement mineur et des bulles de gaz après le retrait de l’aiguille. Ceci était secondaire à l’utilisation de l’aiguille à gros calibre (17F) incluse dans le kit pour introduire le fil et le fil à travers la paroi sigmoïde.
Différentes techniques percutanées assistées par endoscopie ont été décrites pour la prise en charge du volvulus sigmoïde récurrent. Ceux-ci incluent la colostomie endoscopique percutanée (PEC)2 et sigmoïdopexie endoscopique percutanée (PES). La première modalité, la PEC, est associée à une incidence relativement plus élevée d’événements indésirables graves immédiats et tardifs, ce qui rend la PES plus populaire parmi les gastro-entérologues et les chirurgiens.
Le premier rapport de sigmoïdopexie percutanée endoscopique date de 1998, à Glasgow, au Royaume-Uni, où une femme de 93 ans présentant de multiples comorbidités a subi une fixation en trois points du sigmoïde assistée par endoscopie à l’aide d’un équipement de gastrostomie percutanée (PEG). La procédure a été menée avec succès après cinq épisodes de volvulus sigmoïde que le patient avait subis pendant six ans.3
Une série plus large de six patients a révélé diverses complications secondaires à la sigmoïdopexie, notamment une infection cutanée, une septicémie, un emphysème sous-cutané passager, une récidive de volvulus et une péritonite due à une perforation du côlon au site de fixation peu après l’intervention. Un patient a été admis au bout d’un mois pour une occlusion de l’intestin grêle probablement due à une hernie interne entre les points de fixation ; l’obstruction a été résolue en libérant les sutures de sigmoïdopexie.4 En 2001, Pinedo et Kirberg ont décrit la fixation à l’aide de trois attaches en T disposées en triangle ; ils ont intentionnellement coupé les attaches en T au niveau de la peau après 28 jours, et aucune complication n’a été signalée.5
Il n’existe pas de consensus sur le nombre minimum d’attaches en T à utiliser pour la fixation. Imakita et al., par exemple, ont déclaré que la fixation était répétée sur 5 à 10 sites (moyenne 8,8).6 Le nombre peut être affecté par la longueur du segment torsadé, la proximité du côlon par rapport à la paroi abdominale à différents endroits, ou encore par l’épaisseur ou le contour de l’abdomen du patient. Cependant, d’un point de vue chirurgical, nous conseillons la disposition des sutures en forme triangulaire, car cela peut réduire le risque de hernie interne.
Negm et al ont mené le premier essai prospectif randomisé pour comparer la sigmoïdopexie assistée par endoscopie au traitement chirurgical classique. Les deux groupes de patients ont présenté des taux similaires de non-récidive. La fixation endoscopique était associée à une meilleure qualité de vie postopératoire, à des séjours hospitaliers plus courts et à des durées d’intervention plus courtes, mais ne montrait pas de différences significatives en termes de complications postopératoires.7
Cette procédure comporte certaines exigences et limites. Il est essentiel de confirmer le repositionnement réussi du sigmoïde avant la fixation. De plus, le côlon doit être suffisamment proche de la paroi abdominale, sans anses de l’intestin grêle ni estomac entre les deux. La faisabilité de cette procédure semble être influencée par plusieurs autres facteurs, notamment l’obésité centrale, les hernies ventrales et les chirurgies abdominales antérieures.
L’objectif principal de la procédure est d’obtenir une fixation sigmoïde sans récidive du volvulus. Cependant, il convient de mentionner que le patient peut continuer à présenter une dilatation et une distension du côlon. Le risque de distension semble être directement proportionnel au nombre d’épisodes de volvulus survenus avant la sigmoïdopexie, ainsi qu’à la durée de la malrotation à chaque épisode. Les deux facteurs peuvent contribuer à un dysfonctionnement de la motilité (constipation) et à une distension qui peuvent persister après l’intervention pendant quelques semaines. Dans notre cas, cela a été réussi en utilisant une combinaison de laxatifs et de décompression endoscopique.
Conclusions
La sigmoïdopexie percutanée assistée par endoscopie est de plus en plus utilisée comme alternative efficace à la sigmoïdopexie chirurgicale lorsque la chirurgie ou l’anesthésie générale présentent un risque élevé. Malgré l’amélioration clinique et la résolution du volvulus récurrent, les patients atteints de sigmoïdopexie peuvent continuer à présenter un dysfonctionnement de la motilité et une dilatation diffuse du côlon pendant quelques semaines, ce qui peut être en corrélation avec les épisodes d’obstruction subis avant la fixation.
Déclaration de partage de données
Toutes les données générées ou analysées au cours de cette étude sont incluses dans cet article.
Approbation éthique et consentement éclairé
L’approbation éthique a été renoncée par le comité local de l’IRB (comité de l’université jordanienne des sciences et technologies), en raison de la nature rétrospective du rapport de cas. Le participant à l’étude a donné son consentement pour participer à cette étude.
Consentement à la publication
Le participant à l’étude a donné son consentement à participer ainsi que son consentement à publier les données représentées dans ce manuscrit.
Financement
Les auteurs déclarent qu’aucun fonds, subvention ou autre soutien n’a été reçu lors de la préparation de ce manuscrit.
Divulgation
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt lié à ce travail.
Les références
1. LeCK, Nahirniak P, Anand S et al. Volvulus. Dans: StatPerles. Île au Trésor (FL) : StatPearls Publishing ; 2023
2. Tun G, Bullas D, Bannaga A, Said EM. Colostomie endoscopique percutanée : une technique utile lorsque la chirurgie n’est pas envisageable. Ann Gastroentérol. 2016;29(4):477-480. est ce que je:10.20524/aog.2016.0058 PMID : 27708513 ; PMCID : PMC5049554.
3. Choi D, Carter R. Sigmoïdopexie endoscopique : un moyen plus sûr de traiter le volvulus sigmoïde ? JR Coll Surg Edinb. 1998;43(1):64. PMID : 9560517.
4. Gallagher HJ, Aitken D, Chapman AH et Ambrose NS. Expérience supplémentaire de la sigmoïdopexie endoscopique à barre en T. Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1565-1566. PMID: 12432311. est ce que je:10.1007 / s10350-004-6470-z
5. Pinedo G, Kirberg A. Sigmoïdopexie endoscopique percutanée dans le volvulus sigmoïde avec attaches en T : rapport de deux cas. Dis Colon Rectum. 2001;44(12):1867-1869. est ce que je:10.1007/BF02234469 PMID : 11742176.
6. Imakita T, Suzuki Y, Ohdaira H, Urashima M. Sigmoïdopexie percutanée assistée par coloscopie : un traitement novateur, simple, sûr et efficace pour le volvulus sigmoïde inopérable (avec vidéos). Endosc gastro-intestinal. 2019;90(3):514–520. doi:10.1016/j.gie.2019.04.246 PMID: 31077700.
7. Negm S, Farag A, Shafiq A et al. Prise en charge endoscopique du volvulus sigmoïde aigu chez les patients âgés chirurgicaux à haut risque : un essai contrôlé randomisé. Arche de Langenbeck. 2023;408:338. est ce que je:10.1007/s00423-023-03071-4
2024-02-09 09:31:36
1707461795
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