BOSTON — La première étude de registre comparant la réparation percutanée à la réparation chirurgicale de la communication interventriculaire post-infarctus (VSD) a révélé des différences initiales de survie qui ont un impact incertain sur les résultats à long terme.
Sur la base de quelques centaines de cas, la mortalité toutes causes à 5 ans était d’environ 60 % entre les patients bénéficiant d’une stratégie initiale de prise en charge chirurgicale et ceux bénéficiant d’un traitement percutané (log-rank P=0,059). Malgré les taux de mortalité hospitalière désavantageant initialement le groupe percutané (55,0 % contre 44,2 %, P=0,048), l’analyse historique de la sortie de l’hôpital n’a révélé aucune différence à long terme dans la survie.
Néanmoins, après ajustement multivariable, le choc cardiogénique était le meilleur prédicteur de la mortalité à 5 ans (HR ajusté 1,97, IC à 95 % 1,37-2,84), suivi de la prise en charge percutanée (HR ajusté 1,44, IC à 95 % 1,01-2,05) dans l’analyse rétrospective. , selon Joel Peter Giblett, MD, du Liverpool Heart and Chest Hospital en Angleterre.
Un biais de sélection peut avoir joué un rôle étant donné que certains patients ne se sont vu proposer un traitement percutané qu’une fois que la réparation chirurgicale a été jugée irréalisable, a-t-il averti lors d’une présentation au Thérapeutique cardiovasculaire transcathéter (TCT) organisée par la Cardiovascular Research Foundation.
“La prise en charge percutanée et chirurgicale sont complémentaires dans la pratique clinique du monde réel et offrent un avantage de survie significatif par rapport aux données historiques sur la thérapie médicale”, a déclaré Giblett. “La prise de décision partagée par l’équipe cardiaque est essentielle pour les patients.”
Il a déclaré que lorsque les résultats de l’étude ont été partagés avec les enquêteurs du site, la plupart ont conclu que le timing l’emporte sur la question de la méthode de réparation – qu’avoir quelqu’un à proximité pour effectuer une opération rapidement est la préférence plutôt que d’attendre que le patient se détériore.
Le choix entre la gestion percutanée et chirurgicale de la VSD devrait dépendre de la situation locale de chaque hôpital et de la présence ou non d’opérateurs expérimentés pour l’une ou l’autre approche, a convenu le panéliste de la session TCT Horst Sievert, MD, du Cardiovascular Center Frankfurt CVC.
Complication rare mais potentiellement mortelle de l’infarctus aigu du myocarde (IM), un VSD est une nouvelle déchirure entre les ventricules gauche et droit exposant ce dernier à des pressions systémiques. Laissé seul sans réparation, la mortalité dépasse 94% à 1 mois avec un traitement médical seul, a déclaré Giblett.
Il rapporte que l’incidence de l’embolisation du dispositif atteint 7,6 % avec l’approche percutanée dans le registre.
Lors d’une conférence de presse du TCT, Ralph Stephan Von Bardeleben, MD, de l’Universitätsmedizin Heart Valve Center Mainz en Allemagne, a suggéré que des procédures hybrides innovantes – dans lesquelles les opérateurs suturent des dispositifs d’occlusion dans le septum – sont prometteuses pour éliminer le risque d’embolisation du dispositif.
Même ainsi, les patients VSD post-IM sont une “population incroyablement difficile à étudier et à traiter” car tous les défauts ne sont pas créés de la même manière et peuvent être difficiles à imaginer, a maintenu Michael Young, MD, du Dartmouth Hitchcock Medical Center au Liban, New Hampshire .
Pour l’étude, le groupe de Giblett s’est appuyé sur un registre national britannique qui comprenait des données provenant de 16 sites. Il s’agit du plus grand registre de cas de VSD post-infarctus percutané à ce jour.
Les participants ont été répartis entre les survivants d’une crise cardiaque subissant une réparation chirurgicale (n = 230) ou percutanée (n = 131) comme traitement initial pour un VSD post-IM en 2010-2021.
Par rapport à la cohorte chirurgicale, le groupe percutané était plus âgé (72 vs 67, P<0,001) et tend vers une plus grande proportion de femmes (35,1 % contre 25,1 %, P=0,167). Ces patients étaient également plus susceptibles de présenter des IDM dans la région antérieure par rapport à la région inférieure, mais moins susceptibles d’avoir un choc cardiogénique (51,9 % contre 62,8 %, P=0,044).
Les patients des deux cohortes ont attendu en médiane 2 jours entre l’IM aigu et la présentation, et 9 jours entre l’IM aigu et la réparation du VSD.
Après l’intervention, la prise en charge percutanée était associée à moins d’AVC procéduraux (0,8 % contre 5,6 %, P=0,021), nouveaux stimulateurs cardiaques et défibrillateurs automatiques implantables implantés (1,5 % vs 6,9 %, P=0,023), et la pneumonie (8,4 % contre 23,4 %, P<0,001). En revanche, la prise en charge chirurgicale a entraîné moins d'interventions VSD répétées (21,4 % contre 9,1 %, P<0,001).
Notamment, un délai plus long entre l’IM aigu et la réparation du VSD était un prédicteur marginal d’une mortalité à 5 ans plus faible (HR ajusté 0,99, IC à 95 % 0,98-0,99).
Le co-modérateur de la conférence de presse du TCT, David Cohen, MD, MSc, de l’hôpital Saint Francis à Roslyn, New York, a averti qu’il est “presque impossible de faire cette comparaison directe” car les chirurgiens retarderont généralement la réparation du VSD pour rendre la zone plus solide lorsqu’ils fonctionner, et les patients qui survivent à ce délai sont probablement les plus sains dont on peut s’attendre à ce qu’ils aient de meilleurs résultats à long terme.
L’ensemble de données disponible a également suggéré moins de VSD gérés chirurgicalement ou par voie percutanée au début de la pandémie, ce qui soulève la question de savoir si moins de personnes présentées avec eux ou simplement évité la salle d’opération pendant cette période, a déclaré Giblett.
Il a demandé instamment que des études prospectives soient réalisées pour identifier la méthode et le moment optimaux de gestion du VSD. Un essai randomisé devrait être entrepris, mais ce serait difficile et prendrait de nombreuses années, a-t-il reconnu.
Divulgations
Giblett n’a révélé aucune relation avec l’industrie.
Sievert a divulgué des relations institutionnelles avec 4tech Cardio, Abbott, Ablative Solutions, Adona Medical, Akura Medical, Ancora Heart, Append Medical, Axon, Bavaria Medizin Technologie GmbH, BioVentrix, Boston Scientific, Cardiac Dimensions, Cardiac Success, Cardimed, Cardionovum, Celonova, Contego , cor; Hangzhou Nuomao Medtech, Holistick Medical, InterShunt, Intervene, K2, Laminar, Lifetech, Magenta, Maquet Getinge Group, Metavention, Mitralix, Mokita, Neurotronics, NXT Biomedical, Occlutech, Recor, Renal Guard, Shifamed, Terumo, Trisol et Vascular Dynamics .
Von Bardeleben a révélé des relations avec Abbott Vascular, Edwards Lifesciences, Medtronic et NeoChord.
Young a révélé une relation avec Medtronic.
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