Principaux résultats
Dans cette cohorte post-hystérectomie qui n’a pas consulté de médecin, la SSP est très courante. Au total, 47 % des femmes post-hystérectomie rapportent au moins une plainte impactante. Les problèmes de plancher pelvien ne sont pas toujours liés à la présence de POP ; les femmes atteintes de prolapsus ne signalent que des taux légèrement plus élevés de SSP que les femmes sans POP. Les symptômes les plus fréquemment rapportés chez les femmes atteintes de POP diffèrent selon le compartiment affecté. Les trois symptômes les plus courants rapportés par les femmes sans POP sont l’incontinence urinaire à l’effort, l’effort pour évacuer les selles et la vidange incomplète de l’intestin. Des antécédents d’hystérectomie pour prolapsus sont corrélés à une plus grande SSP à long terme par rapport aux femmes subissant une hystérectomie pour d’autres indications, indépendamment de la présence d’une récidive anatomique. Un prolapsus de la voûte vaginale survient le moins fréquemment et est le moins symptomatique par rapport aux autres compartiments du prolapsus. Seul un POP au-delà de l’hymen était lié à la sensation d’un renflement. Les femmes présentant un prolapsus antérieur et/ou postérieur léger (stade 2) ont présenté d’autres types de symptômes du plancher pelvien.
Interprétation
Plusieurs théories sur la cause du risque accru de POP après une hystérectomie ont été décrites. Le plus important est qu’en enlevant l’utérus, les ligaments de soutien sont endommagés, ce qui conduit à plus de laxité dans le plancher pelvien. [3, 10, 19].
Mais à propos de la SSP après une hystérectomie, quel que soit le POP, peu de publications ont été publiées. Il existe une hypothèse selon laquelle, en raison de la ligature de l’artère utérine, les femmes sont plus sujettes à l’atrophie vaginale. La combinaison d’une laxité accrue et d’une atrophie vaginale après l’hystérectomie, et la tentative de (sur)compenser par la tension des muscles du plancher pelvien, peut conduire à une variété de SSP [10, 19]. La SSP des femmes de notre étude pourrait être (partiellement) expliquée comme un résultat à long terme de ces théories.
Dans notre section de résultats, nous avons décidé de montrer à la fois les scores PFDI absolus par catégorie de POP et la variante dichotomique différenciant entre les symptômes aucun/léger et modéré/sévère. Il est important de souligner que vous pouvez avoir un score PFDI-20 élevé sans ressentir de symptômes modérés ou sévères. L’enquête PFDI-20 a été conçue à l’origine comme un outil pour évaluer le succès du traitement, en comparant les scores avant et après le traitement [16, 20]. Par conséquent, aucun seuil ou définition n’a été déterminé pour différencier la SSP cliniquement pertinente. Plusieurs études de validation du PFDI-20 montrent l’utilisation d’un score de base moyen (pré-traitement) de 94 à 122 points lors du choix de la chirurgie [16, 21] et 60 points en optant pour un traitement conservateur [22]. Un seuil arbitraire de pertinence clinique pourrait être fixé à 60 points, mais cela n’est pas validé. De plus, une femme présentant un symptôme grave et débilitant lié à un seul élément obtiendrait un score inférieur à ce seuil. Afin de donner une pertinence clinique au score PFDI, qui est facile à interpréter pour les médecins, nous avons converti les données PFDI-20 en un résultat dichotomique ; définir les symptômes modérés/sévères comme cliniquement pertinents.
Dans notre cohorte, 47 % des femmes présentaient un ou plusieurs symptômes modérés/sévères du plancher pelvien. Les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient les flatulences incontrôlables, la pollakiurie et l’incontinence urinaire d’effort. Dans d’autres études, portant sur des échantillons aléatoires, ces symptômes se produisent également fréquemment [8, 17]. Le traitement conservateur peut facilement gérer certains de ces symptômes. Les femmes sont-elles au courant de ces options de traitement ou ont-elles simplement accepté leurs symptômes ? Peut-être n’ont-ils pas confiance dans les solutions médicales ou ont-ils du mal à parler de ce sujet. Il serait intéressant de savoir pourquoi ils n’ont pas cherché d’aide médicale.
Nous avons montré que le SSP est très courant, qu’il y ait ou non un prolapsus des organes pelviens. Pour les femmes sans POP, 39 % avaient au moins une PFS cliniquement pertinente. Seize pour cent (1 sur 6) avaient une plainte POPDI. Une découverte remarquable est illustrée à la Fig. 2b; les femmes qui ont subi une hystérectomie pour POP déclarent plus de SSP que les femmes qui subissent une hystérectomie pour toute autre indication, quelle que soit la présence actuelle de POP (p= 0,009). Il est possible que les femmes ayant des antécédents de POP soient plus conscientes des problèmes de plancher pelvien, car elles ont peut-être déjà ressenti ces symptômes auparavant. Alternativement, ils peuvent avoir un risque plus élevé de mobilité urétrale et d’incontinence urinaire d’effort en raison d’une faiblesse préexistante du plancher pelvien [23]. Ces résultats nous montrent que les SSP sont multifactorielles. D’autres facteurs contributifs tels que l’hyperactivité du plancher pelvien, l’hypertonie musculaire ou la déficience sensorielle doivent être reconnus pour optimiser le traitement du dysfonctionnement du plancher pelvien [24, 25].
Nous avons trouvé une corrélation significative entre les femmes avec un prolapsus de la paroi antérieure et les symptômes urinaires, en accord avec les résultats de Slieker et al. [8]. Cette relation n’a pas été trouvée pour les symptômes intestinaux et les POP généraux. Cela pourrait s’expliquer par les symptômes liés à la constipation fréquemment signalés par les femmes sans POP. Cette découverte a également été décrite par Digesu [6]avec le point important que les femmes souffrant de constipation courent un risque plus élevé de développer une POP plus tard dans la vie.
Le POP est plus fréquent après une hystérectomie, mais nous nous demandons si les plaintes du plancher pelvien le sont aussi. Malheureusement, les données PFDI pour les femmes qui n’ont pas consulté un médecin pour un dysfonctionnement du plancher pelvien sont à peine disponibles dans la littérature. Utomo [17] a présenté le score PFDI moyen d’un groupe de référence ; un panel représentatif de la population féminine néerlandaise (N= 283, âge moyen 47 ans, parité moyenne comparable à notre cohorte, détails sur les antécédents médicaux inconnus). Le score PFDI-20 moyen dans ce groupe était de 27 points (SD 31), contre 47 points (SD 39) dans notre cohorte post-hystérectomie (âge moyen 64 ans). Le score PFDI-20 inférieur dans le groupe de référence suggère une tendance vers plus de SSP après l’hystérectomie. Malheureusement, en raison de l’absence d’accès aux données médicales et de la différence d’âge, nous ne pouvons pas comparer adéquatement ces groupes.
Le SSP peut entraîner une altération des activités physiques, sociales et quotidiennes et constituer un véritable fardeau pour les femmes [10]. Outre une aide adéquate pour les femmes atteintes de SSP, la prévention devrait également être une priorité. Les mesures préventives telles que les habitudes de vie, l’activité physique, la gestion de la constipation et la thérapie physique sont décrites en détail dans la directive NICE “Dysfonctionnement du plancher pelvien : prévention et gestion non chirurgicale” [26]. Nous conseillons de l’adresser à toutes les femmes optant pour l’hystérectomie.
Forces et limites
Cette étude présente de nouvelles données concernant les symptômes du plancher pelvien et leur relation avec le prolapsus des organes pelviens dans une cohorte aléatoire post-hystérectomie. Les données POP-Q et les données PFDI-20 d’échantillons aléatoires manquent dans la littérature, mais sont nécessaires pour informer correctement les patients de la perspective à long terme après l’hystérectomie. Étant donné que notre population d’étude ne cherche pas d’aide médicale, nos données pourraient être interprétées comme un échantillon représentatif de la population générale et pourraient être utilisées à des fins épidémiologiques.
Cette étude a plusieurs limites. Un aperçu du biais de réponse a montré un pourcentage plus élevé de participants symptomatiques (gonflement de 13 %) par rapport aux non-participants (7 %). La taille de la population est petite après avoir divisé les participants en sous-groupes. Comme mentionné précédemment, nous n’avons pas de groupe témoin sans hystérectomie, nous ne pouvons donc pas tirer de conclusions précises sur l’influence de l’hystérectomie sur le dysfonctionnement du plancher pelvien à long terme.
Nous avons eu des difficultés à comparer nos résultats à d’autres études. Aucune donnée publiée précédemment n’était compatible à des fins de comparaison en raison des différences de contexte et des différences dans les échelles de résultats. La plupart des études n’ont pas appliqué de seuil de pertinence clinique. Cela peut être interprété comme une faiblesse, mais aussi comme une force compte tenu du caractère unique de notre étude.
