Dr Aditya Bardia : Dans le cadre de la première ligne, la prise en charge du cancer du sein métastatique ER-positif et HER2-négatif implique l’utilisation d’un inhibiteur endocrinien plus CDK4/6, mais les patients ont une progression de la maladie. Dans le cadre de la deuxième intention, nous utilisons actuellement le fulvestrant sans autres thérapies ciblées dans le cadre de la deuxième intention. Le défi est que le fulvestrant est administré par injection intramusculaire, il peut donc être gênant pour les patients. En tant qu’agent unique, l’activité du fulvestrant est limitée. Le fulvestrant peut être utilisé avec d’autres agents ciblés tels que l’alpelisib, inhibiteur de la PI3 kinase, ou le cancer du sein ER-positif mutant PIK3CA dans le cadre du traitement de deuxième ligne. Cela peut être associé à une toxicité, notamment des éruptions cutanées et de la diarrhée, ainsi qu’à une hyperglycémie. Cliniquement, il existe un besoin non satisfait pour de meilleurs agents endocriniens dans ce contexte. Beaucoup d’intérêt pour les nouvelles thérapies endocriniennes en deuxième intention.
En ce qui concerne le choix entre différentes thérapies dans le cadre de la deuxième ligne, il existe deux grands facteurs qui peuvent aider à la prise de décision de traitement. Le premier est le profil moléculaire du cancer. Par exemple, si une tumeur présente une mutation PIK3CA, il serait intéressant d’utiliser un inhibiteur de PI3 kinase avec une thérapie endocrinienne telle que le fulvestrant. L’autre facteur est la quantité de maladie et la présence de mets osseux uniquement par rapport aux mets viscéraux osseux plus. Chez les patients qui ont beaucoup de maladies, y compris des métastases viscérales, nous avons parfois tendance à envisager la chimiothérapie en deuxième ligne pour contrôler la maladie. L’autre facteur qui entre dans cette prise de décision est la durée pendant laquelle le patient a été sous traitement endocrinien plus un CDK4/6. Si cette durée est abattue, vous vous inquiétez d’une maladie endocrino-résistante et parfois, en particulier en présence de métastases viscérales, une chimiothérapie telle que la capécitabine est utilisée dans ce contexte.
Le test de biomarqueurs est systématiquement effectué chez une patiente atteinte d’un cancer du sein métastatique. Le premier biomarqueur consiste à regarder ER-PR et HER2. Cela se fait généralement au moment du diagnostic de la maladie métastatique. La deuxième catégorie de biomarqueurs comprendrait le génotypage, qui peut être soit un génotypage tissulaire, soit un génotypage plasmatique. L’idée ici est d’examiner les mutations. Une mutation actionnable dans le cancer du sein métastatique ER-positif est PIK3CA car il existe un inhibiteur de la PI3 kinase qui pourrait être utilisé dans ce contexte. Il y a aussi d’autres modifications. Par exemple, BRCA. Un sous-ensemble de cancers du sein métastatiques ont des BRCA somatiques qui sont différents des BRCA germinaux. Dans ce contexte, on pourrait envisager l’utilisation d’un inhibiteur de PARP, généralement dans le cadre d’un essai clinique. Une autre modification similaire est PALB2. Si une altération de PALB2 est présente, qu’elle soit somatique ou germinale, il y aurait intérêt à utiliser un inhibiteur de PARP. Il est utile de faire du génotypage dans les maladies métastatiques, y compris le cancer du sein ER-positif.
En termes de méthodes de test pour le génotypage, il peut être divisé en deux catégories. Génotypage tissulaire et génotypage plasmatique. Pour le génotypage tissulaire, cela pourrait être fait dans l’échantillon métastatique. Habituellement, cela est préféré au cancer du sein primaire. Pour les altérations du tronc comme PIK3CA, vous pouvez généralement le détecter dans les maladies primaires et métastatiques, mais pour certaines altérations acquises comme les mutations ESR1, qui sont des mutations acquises généralement sous la pression sélective des inhibiteurs de l’aromatase. Ensuite, la raison pour laquelle ces mutations surviennent est que ces mutations confèrent une indépendance aux œstrogènes. La tumeur est toujours dépendante du récepteur ER dans la voie ER mais devient indépendante des œstrogènes et donc résistante aux inhibiteurs de l’aromatase. Parce qu’il s’agit d’altérations acquises, il est préférable de les détecter à l’aide d’un génotypage à base de plasma, car avec le temps, la tumeur peut évoluer et il est difficile de faire des biopsies répétées, mais elle peut collecter du sang et utiliser du sang, faire un génotypage à base de plasma qui peut aider à la détection de ces altérations acquises comme ESR1. Les mutations ESR1 sont importantes dans le cancer du sein métastatique ER-positif HER2-négatif, car elles confèrent une résistance aux inhibiteurs de l’aromatase, mais conféreraient néanmoins une sensibilité aux médicaments qui se lient directement à ER, tels que les dégradeurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes, voire les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes, car ces médicaments se lient directement. à l’urgence et fonctionnerait donc toujours dans le cadre du mutant ESR1.
