2024-05-29 02:42:24
Autonomiser les équipes des unités de soins intensifs néonatals (USIN) et renforcer l’engagement des parents/soignants
Le succès des essais de médecine régénérative pour la NEC dépend en grande partie de l’autonomisation des équipes de l’UNSI et de l’engagement actif des parents et des soignants.29 Une formation complète pour les membres de l’équipe de l’UNSI qui se concentre sur le processus de consentement éclairé et comprend une approche tenant compte des traumatismes pour répondre aux préoccupations des les parents/tuteurs sont essentiels au succès de l’essai. Des stratégies de formation efficaces garantissent que les parents/tuteurs sont correctement informés et soutenus, facilitant ainsi leur engagement et atténuant les pertes de suivi. De nombreux parents/tuteurs découvrent la NEC après le diagnostic. Le fardeau psychologique écrasant peut entraver leur compréhension des avantages/risques de l’intervention et leur participation active à l’essai. Fournir des informations claires et accessibles sur la NEC, y compris les facteurs de risque et les interventions proposées avant le diagnostic, peut favoriser une prise de décision éclairée. Les outils technologiques (par exemple des vidéos animées) peuvent aider à informer les parents/tuteurs sur les interventions de médecine régénérative et les procédures d’essai.31 Nous avons établi un partenariat avec la NEC Society, la seule organisation à but non lucratif dirigée par des patients qui travaille à faire progresser la recherche, le plaidoyer et l’éducation pour améliorer le traitement. stratégies et résultats pour les nourrissons les plus vulnérables à risque de NEC. Les perspectives et les expériences vécues des parents/tuteurs touchés par la NEC contribuent de manière significative à la conception des essais de recherche translationnelle et améliorent les processus de consentement.
Approche par étapes pour surmonter les défis de recrutement
En s’appuyant sur la base d’équipes d’USIN responsabilisées et de parents/tuteurs engagés, la prochaine étape logique consiste à relever les défis de recrutement qui entravent souvent la progression des essais pédiatriques et néonatals, en particulier dans le NEC.32,33 La lenteur du recrutement est un problème crucial qui peut conduire à l’arrêt précoce des essais pédiatriques et néonatals. Cette situation est exacerbée par des facteurs aggravants tels que la rareté de la maladie, des critères d’éligibilité restrictifs, des préoccupations concernant les interventions à base de cellules souches, une évaluation inadéquate des risques et des bénéfices, un engagement limité des partenaires et un manque de soutien institutionnel.31 Ces facteurs sont particulièrement pertinents dans la NEC, une situation aiguë. , maladie rare et potentiellement mortelle touchant les patients les plus vulnérables. Pour relever ces défis, une approche par étapes et fondée sur des données probantes est essentielle. Cette approche s’appuie sur des preuves empiriques recueillies à chacune des étapes ci-dessous, qui éclairent et affinent la ou les étapes suivantes :
(je)
Concevoir des critères d’éligibilité, des événements indésirables et des résultats basés sur des études de cohortes historiques telles que le Réseau néonatal canadien34 ;
(ii)
Mener des études observationnelles et des études de faisabilité d’essais pour affiner les critères d’éligibilité, les événements indésirables prédéfinis, les stratégies pilotes d’inclusion des patients et des familles des patients, la prestation des interventions et les mesures des résultats ;
(iii)
Élaborer des protocoles pour les essais interventionnels de phase I/II sur la sécurité et la faisabilité ;
(iv)
Élaborer des protocoles pour les essais d’efficacité de phase II/III, qui évalueront l’efficacité des interventions.
Une planification minutieuse, une allocation des ressources et une approche méthodologique éclairée par des preuves empiriques sont la clé pour relever les défis de recrutement, permettant ainsi de progresser dans les phases critiques du développement des essais.
Ensembles de résultats de base et conception d’essais adaptatifs
La grande hétérogénéité dans la sélection, la mesure et la communication des résultats dans les essais NEC entrave l’interprétation et la mise en œuvre réussies des résultats. Conformément aux éléments du protocole standard : Recommandations pour les essais interventionnels (SPIRIT) Lignes directrices pour le rapport des résultats dans les protocoles d’essai35, les résultats doivent aborder cinq éléments fondamentaux : le domaine de résultats (titre ou concept), la variable et l’outil de mesure, la métrique spécifique (unité de mesure), méthode d’agrégation (procédure d’estimation de l’effet du traitement) et moment de la collecte des données sur les résultats. Un ensemble de résultats de base harmonisés pour les essais de traitement NEC impliquant des interventions basées sur les cellules souches, prenant en compte les résultats les plus pertinents pour les cliniciens, les patients et les parents/soignants, est nécessaire pour guider le développement d’interventions de médecine régénérative fondées sur des données probantes.
L’implication précoce des statisticiens des essais utilisant des cadres modernes peut résoudre les défis liés aux petites tailles d’échantillons et aux populations de patients hétérogènes, en minimisant le temps de recrutement et en améliorant l’efficacité des essais grâce à des conceptions d’essais adaptatives et à une analyse des données provisoires. Les conceptions d’essai adaptatives permettent des modifications planifiées à l’essai sur la base d’analyses de données intermédiaires, y compris des modifications de la taille de l’échantillon, de l’attribution du traitement et même des critères d’inclusion/exclusion. Des techniques telles que les statistiques bayésiennes36 et la randomisation adaptative à la réponse37 intègrent des connaissances antérieures et accumulées pour ajuster les paramètres des essais de manière dynamique, réduisant ainsi le temps nécessaire pour obtenir des thérapies combinées efficaces et sûres pour les patients les plus vulnérables. De plus, les modèles d’essais adaptatifs offrent un avantage stratégique avec un potentiel d’économies substantielles. Le coût élevé de la réalisation des essais, dû au temps et aux ressources considérables nécessaires à leur activation et à l’atteinte des objectifs d’accumulation, constitue un obstacle important à leur faisabilité à long terme et a un impact sur la portée et l’ampleur de la recherche clinique entreprise.38 La rareté des NEC nécessite l’inclusion d’essais multicentriques pour rassembler un nombre suffisant de participants, ce qui augmente encore les coûts. De plus, la vulnérabilité de la population de patients, principalement des nourrissons prématurés, ajoute des niveaux de complexité à la conception et à la mise en œuvre des essais, nécessitant des protocoles de sécurité rigoureux et des périodes de surveillance prolongées. Les conceptions adaptatives peuvent atténuer ces défis financiers en réduisant les dépenses inutiles liées à des traitements inefficaces ou à des échantillons trop grands.
Conception hybride efficacité-mise en œuvre
La transition de conceptions d’essais méthodologiquement robustes à la mise en œuvre clinique de nouveaux traitements, une fois que leur efficacité a été prouvée grâce à des essais cliniques de haute qualité, est souvent retardée ou n’a jamais lieu. Cela est dû à divers facteurs, notamment la complexité de l’intervention. Les déterminants importants de la mise en œuvre comprennent les attitudes du personnel médical et des parents/tuteurs à l’égard des interventions basées sur les cellules souches, ainsi que l’impact des données probantes issues des études d’évaluation sur la prise de décision. Une conception hybride efficacité-mise en œuvre pourrait remédier au retard de mise en œuvre en évaluant la sécurité et l’efficacité de l’intervention tout en explorant les obstacles à la mise en œuvre.39 L’étude empirique de ces facteurs pendant la phase d’essai de sécurité/efficacité, en particulier pour comprendre les attitudes des parents à l’égard des interventions, pourrait constituer une approche nouvelle. .
Implication multicentrique et stratification du risque des patients
Un consortium multinational est essentiel pour intégrer divers patients et pratiques de prise en charge NEC et évaluer les interventions basées sur les cellules souches. Notre consortium international NEC, composé de 12 centres répartis au Canada, aux États-Unis, au Royaume-Uni, aux Pays-Bas, en Suède et en Espagne40, unifie les ressources, l’expertise, les contributions des partenaires et des populations de patients pour une conception, une conduite et une analyse efficaces d’essais à grande échelle. Le consortium standardise les procédures d’essai, sensibilise à la NEC et plaide en faveur d’un soutien politique et public, favorisant ainsi l’avancement des interventions NEC basées sur les cellules souches. De plus, la collaboration avec le Neonatal Research Network (NRN), un réseau d’unités de soins intensifs néonatals à travers les États-Unis, renforcera encore la capacité d’évaluation rigoureuse des patients. Tirer parti de l’infrastructure du RRN et de sa vaste expérience dans les essais néonatals multicentriques, y compris au NEC41, en combinaison avec la force de notre consortium, accélérera le développement et les tests d’interventions innovantes.
Dans les essais impliquant de petits groupes hétérogènes et gravement malades comme les nouveau-nés atteints de NEC, il est difficile d’évaluer la généralisabilité des interventions basées sur les cellules souches. Des méthodes innovantes telles que les analyses des scores de risque et d’effet42 peuvent résoudre ce problème en regroupant les patients en fonction des résultats de santé prévus ou des effets du traitement, offrant ainsi des opportunités de traitement personnalisées.43 Cette nouvelle approche de l’hétérogénéité des effets du traitement nécessite une expertise multidisciplinaire pour une mise en œuvre efficace. Cette approche nuancée souligne la nécessité d’une expertise et d’une collaboration multidisciplinaires pour surmonter les défis inhérents aux essais cliniques néonatals, en particulier dans le NEC.
Paramètres de sécurité spécifiques au NEC et considérations éthiques
L’une des tâches principales du consortium de recherche dédié est le développement de cadres d’événements indésirables (EI) et de paramètres de sécurité spécifiques au NEC dans les centres collaborateurs. Ces cadres classeront les EI par type et gravité et les relieront aux interventions basées sur les cellules souches, garantissant ainsi la sécurité des patients, des rapports précis et une surveillance efficace de la sécurité. Les instruments de notation des EI inattendus44 sont essentiels pour quantifier la gravité et l’impact des EI avec une objectivité accrue. Une approche consensuelle Delphi peut être utilisée pour développer un cadre AE complet et harmonisé. La méthode Delphi est une technique de communication structurée, impliquant la collecte systématique d’avis d’experts.45 Ce processus implique des séries itératives de questionnaires envoyés à un panel d’experts sélectionnés et de familles de patients. Les commentaires sont regroupés et partagés avec le panel après chaque tour, permettant d’affiner les opinions et de converger vers un consensus. En rassemblant les informations des principaux partenaires de l’essai (Tableau 1), y compris les parents/tuteurs, la méthode Delphi facilite la création d’un cadre harmonisé d’AE le plus pertinent pour les nouveau-nés atteints de NEC dans les essais sur les cellules souches, améliorant ainsi la sécurité, l’efficacité et la transparence des interventions dans cette population vulnérable. Le développement de ces cadres dès les premières étapes de planification des essais de sécurité de phase I permettra une évaluation cohérente de la sécurité de ces interventions dans divers essais et contextes.
Suite à l’établissement de cadres pour évaluer la sécurité des interventions, il est essentiel de reconnaître que la conduite d’essais d’intervention basés sur les cellules souches néonatales comporte d’importants défis éthiques, notamment la minimisation des risques et la maximisation de la valeur des connaissances acquises. La clé de ces deux solutions est une évaluation rigoureuse des preuves précliniques et la mise en œuvre d’un processus de consentement solide pour éviter les idées fausses et les estimations erronées de la part des parents/tuteurs de ces nouveau-nés vulnérables et gravement malades.
Partenaires industriels et économie de la santé
Les partenaires industriels jouent un rôle crucial dans la sélection de produits à base de cellules souches standardisés et de qualité clinique pour le traitement NEC. Ils facilitent l’évaluation des normes de qualité des produits, de leur échelle, de leurs coûts, de leur étiquetage, de leur emballage, de leur stockage, de leur distribution dans les délais et de la conformité réglementaire. De plus, l’implication précoce des partenaires industriels facilite la navigation dans la conformité réglementaire avec les bonnes pratiques de fabrication.
L’évaluation économique précoce de la santé, sous-utilisée en néonatalogie, est un outil pour soutenir la prise de décision en matière d’investissement dans les produits, fournir des conseils dans la collecte de données (économiques) et soutenir la priorisation des recherches futures. L’estimation du fardeau économique de la NEC, dans un premier temps, pourrait mettre en évidence son impact sociétal et sanitaire, et guider les décideurs politiques dans la priorisation des traitements. L’engagement précoce d’experts en économie de la santé pour vérifier la viabilité financière est crucial pour déterminer si et dans quelles conditions, une fois prouvées efficaces, les thérapies à base de cellules souches pour la NEC sont économiquement viables et accessibles.
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