Un rapport de cas récent met en évidence la mucormycose rhino-orbitaire-cérébrale (ROCM) chez un patient atteint de diabète de type 1 non contrôlé. Bien que la mucormycose soit rare – avec environ 3 cas par million d’individus aux États-Unis – l’une des manifestations les plus courantes concerne les personnes atteintes de diabète incontrôlé. Le traiter rapidement et correctement est crucial, car le ROCM est une infection à progression rapide impliquant potentiellement le cerveau. Son taux de mortalité est de 25 à 62 %, précisent les auteurs de la Yale School of Medicine.
Diabète de type 1 Crédit d’image : © Vitalii Vodolazskyi – stock.adobe.com
Écrire dans un JAMA Fonctionnalité de défi clinique, l’équipe a décrit un homme de 41 ans atteint de diabète de type 1 qui cherchait un traitement pour une faiblesse généralisée qui durait depuis une semaine. Un mois plus tôt, son taux d’hémoglobine A1c était de 16,8 %.
À son arrivée, les résultats de son examen physique étaient normaux, à l’exception d’un œdème amygdalien, et il ne présentait aucun déficit neurologique focal, bien que sa voix soit étouffée, son langage dysarthrique et son apparence léthargique.
Un scanner cervico-facial avec contraste a montré un épaississement de la muqueuse des sinus maxillaires et ethmoïdaux, ainsi qu’une proéminence des végétations adénoïdes et des amygdales palatines.
Bien qu’il ait commencé à recevoir des liquides intraveineux, de l’insuline, de la vancomycine et de la pipéracilline-tazobactam, sa température était encore plus élevée le lendemain, à 102 °F, qu’elle ne l’était à son admission.
De plus, la laryngoscopie flexible a révélé du tissu nécrotique dans tout le nasopharynx. La laryngoscopie flexible de la veille avait montré des sinus nasaux persistants et un œdème de la muqueuse mais aucun abcès ni nécrose.
Il a donc été jugé immédiatement nécessaire de réaliser un débridement endoscopique transnasal des sinus maxillaires, sphénoïdaux et ethmoïdaux.
Pendant l’intervention chirurgicale, le patient a commencé à recevoir de l’amphotéricine B liposomale par voie intraveineuse ; ce médicament était le choix A dans la question « Que feriez-vous ensuite ? » du défi clinique. section. Les auteurs ont noté que les échantillons de muqueuse sinusale prélevés pendant l’intervention chirurgicale augmentaient Candida albicans dans les cultures fongiques.
L’histopathologie a identifié de nombreux hyphes larges et non cloisonnés à angle droit – dont la présence est un facteur sur lequel repose le diagnostic de mucormycose – et des corps fructifères, qui sont le composant producteur de spores morphologiquement distinctif du champignon mais qui n’est pas couramment observé, ont déclaré les auteurs.
Toutes les formes de mucormycose sont causées par des champignons, un groupe hétérogène de plus de 250 espèces, ont noté les auteurs. Ils ont expliqué pourquoi les autres choix proposés comme prochaines options potentielles du Défi ne seraient pas appropriés.
Le choix B – obtenir un taux sérique de (1,3)-β-D glucane – « ne serait pas utile car il détecte un composant de la paroi cellulaire fongique… absent chez les mucormycètes ». Le choix C – fluconazole – serait incorrect car il est inactif contre les champignons responsables de la mucormycose. Et peut-être le pire de tout, les stéroïdes de choix D – seraient « contre-indiqués… ils pourraient augmenter le caractère invasif de la mucormycose nasopharyngée ».
Un jour après l’intervention chirurgicale, une nouvelle laryngoscopie à fibre optique n’a montré aucun tissu nécrotique résiduel. Cependant, une paralysie des cordes vocales était présente, de sorte que le patient a rapidement subi une trachéotomie élective et la mise en place d’une sonde de gastrostomie.
Après un mois d’hospitalisation, il a commencé à recevoir du posaconazole par voie orale pour remplacer l’amphotéricine B liposomale qu’il recevait depuis l’opération. Après un autre mois, il a subi une décanulation et a été libéré peu de temps après, avec pour instructions de prendre du posaconazole par voie orale pendant encore 3 mois.
Le plus commun des rares. De toutes les présentations de mucormycose, la ROCM est la plus courante (d’autres impliquent des organes tels que les poumons, les intestins et la peau). Les patients atteints d’une maladie rhino-orbitaire-cérébrale qui présentent des facteurs de risque de mucormycose nécessitent une évaluation rapide et un débridement chirurgical de tous les tissus infectés, ont souligné les auteurs. Les facteurs de risque comprennent non seulement un diabète incontrôlé, mais aussi l’immunosuppression, des taux élevés de fer sérique, une neutropénie prolongée et une infection par le SRAS-CoV-2 (en particulier chez les patients traités aux stéroïdes qui développent une hyperglycémie).
Les patients finalement diagnostiqués avec ROCM peuvent initialement présenter un gonflement orbitaire, une douleur faciale, une exophtalmie, une paralysie des nerfs crâniens, des maux de tête, une perte de vision aiguë ou une escarre nécrotique faciale.
Heureusement, ce patient n’avait aucun problème majeur une semaine après sa sortie, hormis quelques difficultés de phonation.
Référence
Machiavel Roman FJ, Azar MM, Trubin PA. Un patient atteint de diabète de type 1 et de rhinosinusite aiguë. JAMA. Publié en ligne le 17 avril 2024. est ce que je:10.1001/jama.2024.0642
2024-04-25 22:21:09
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