Le diabète sucré (DM) touche 537 millions de personnes dans le monde [1]. Les biguanides hypoglycémiants oraux sont la norme de soins pour le diabète de type 2. Ils améliorent l’hyperglycémie en diminuant la résistance à l’insuline, en inhibant la gluconéogenèse dans le foie et en favorisant l’absorption du glucose par les cellules musculaires et adipeuses. [2]. Cependant, la metformine (biguanide primaire) peut provoquer une acidose lactique (AL) chez les personnes âgées et les insuffisants hépatiques ou rénaux.
En l’absence de surdosage aigu, l’acidose lactique associée à la metformine (MALA) survient rarement chez les patients sans comorbidités. Une revue systématique de 347 essais et études de cohorte impliquant 47 846 patients-années n’a révélé aucun cas d’acidose, avec une limite supérieure de 4,3 cas d’AL pour 100 000 patients-années [3]. Cependant, dans de rares cas de MALA, le taux de mortalité est élevé [4,5]. Dans une série de cas de 49 patients traités à la metformine, le taux de mortalité était de 45 % [5]. Ni les taux de lactate dans les gaz sanguins ni les concentrations plasmatiques de metformine ne peuvent prédire la mortalité, qui était étroitement corrélée aux comorbidités sous-jacentes.
Nous décrivons ici trois patients âgés diabétiques avec ou sans hypofonction hépatique ou rénale qui se sont présentés à notre hôpital avec un LA marqué.
Cas 1
Le cas 1 concernait un homme de 85 ans pesant 61 kg. Avant son admission, il a été incapable de manger pendant deux à trois jours et n’a ingéré que des médicaments par voie orale. Il avait des antécédents de DM, d’infarctus cérébral, d’hypertension et de maladie rénale chronique et prenait de la buformine (50 mg × trois/jour, dose régulière).
À son arrivée, il avait un niveau de conscience sur l’échelle japonaise de coma (JCS) de III-200 [6]pression artérielle (TA) de 122/86 mmHg et niveau de saturation en oxygène du sang (SpO2) de 100 % (masque à oxygène à 8 L/min).
L’analyse des gaz du sang artériel (ABG) à l’admission a montré un LA considérablement élevé : pH de 6,95 ; pression partielle de dioxyde de carbone (PaCO2) de 13 mmHg ; pression partielle d’oxygène (PaO2) de 125 mmHg ; bicarbonate (HCO3) de 2,8 mmol/L ; excès de base (BE) de -28,1 mmol/L ; potassium de 7,4 mmol/L; lactate de 17,3 mmol/dL ; et taux de glucose plasmatique (BS) de 323 mg/dL. Le temps de prothrombine (TP) était normal à 70 %. Un dysfonctionnement rénal a été observé : créatinine (Cre) à 6,2 mg/dL.
Immédiatement après son admission en unité de soins intensifs (USI), sa TA systolique est tombée à 50 mmHg et sa SpO2 était de 80 % sous 10 L/min d’oxygène ; il a été intubé et ventilé. Des agonistes circulatoires (noradrénaline, vasopressine et adrénaline) ont été administrés pour rétablir sa circulation. Cependant, son LA ne s’est pas amélioré et l’hémodiafiltration continue (CHDF) a commencé cinq heures après l’admission aux soins intensifs pour éliminer la buformine, tamponner avec des ions bicarbonate et maintenir le pH. Les niveaux de lactate ont progressivement diminué après cinq heures de CHDF ; après 13 heures, nous avons pu réduire la dose d’agoniste circulatoire et mettre fin au CHDF au troisième jour de traitement. Il a été sevré du ventilateur le cinquième jour, sorti des soins intensifs et transféré dans un hôpital de réadaptation le 22e jour.
Cas 2
Le cas 2 concernait un homme de 67 ans ayant des antécédents de forte consommation d’alcool. Il a été amené aux urgences après une chute dans la rue causée par une instabilité lors de la marche. Il avait des antécédents de diabète et d’hypertension et prenait de la metformine (250 mg × deux/jour, dose régulière).
À son arrivée, il avait un niveau de conscience de JCS 0, une TA de 97/49 mmHg et une SpO2 de 94 % (air ambiant). L’analyse ABG a montré LA : pH de 7,16 ; PaCO2 de 27 mmHg ; PaO2 de 75 mmHg ; HCO3 de 9,4 mmol/L ; BE de -17,8 mmol/L ; lactate de 15,8 mg/dL ; et BS de 163 mg/dL. Le PT était normal à 134 %. Le taux sérique de Cre était de 1,5 mg/dL, montrant une fonction rénale légèrement altérée.
Une consommation excessive d’alcool et une prescription de metformine nous ont fait suspecter un développement d’AL. Le patient a subi une CHDF pour éliminer la metformine, tamponner avec des ions bicarbonate et maintenir le pH. LA a été rapidement résolu. Le patient a été sevré de CHDF le deuxième jour et est sorti de l’hôpital le quatrième jour.
Cas 3
Le cas 3 était une femme de 77 ans ayant des antécédents de diabète sucré, d’hypothyroïdie, de cirrhose biliaire primitive et de cardiomyopathie takotsubo. Elle prenait de la metformine (500 mg × deux/jour, dose régulière).
Le patient est arrivé à notre hôpital après avoir subi des convulsions et avait un niveau de conscience diminué (JCS : III-300), une TA de 120/70 mmHg et une SpO2 de 100 % (masque à oxygène, 6 L/min) lors de la perfusion intraveineuse de liquide extracellulaire. remplacement de liquide en raison de vomissements et de diarrhée au cabinet d’un médecin à proximité.
L’analyse ABG a indiqué une LA marquée et une hypoglycémie : pH de 7,06 ; PaCO2 de 36 mmHg ; PaO2 de 145 mmHg ; HCO3 de 9,8 mmol/L ; BE de -20,4 mmol/L ; lactate de 18,2 mg/dL ; et BS de 6 mg/dL. Un dysfonctionnement hépatique a été observé avec un TP de 21 %. Il n’y avait pas de résultats anormaux sur l’imagerie de la tête par tomodensitométrie.
Après avoir administré du glucose, son niveau de conscience s’est amélioré à environ JCS II-30. Aucune amélioration supplémentaire n’a été observée. L’administration de bicarbonate, le CHDF, la ventilation et les agonistes circulatoires ont été administrés. Son état ne s’est pas amélioré et elle est décédée le troisième jour (tableau 1).
Nous avons présenté trois cas d’AL associés aux biguanides, en particulier MALA. Le mécanisme de MALA est complexe [3,7]. Parmi les trois patients, deux avec un PT dans la plage normale à la présentation ont survécu, mais un patient avec un PT bas est décédé. Ainsi, nous recommandons de mesurer le PT lors de l’examen des patients atteints de MALA.
Dans une série de cas de 66 patients atteints de MALA, les taux de metformine étaient corrélés aux taux de créatinine et de lactate, tandis que les taux absolus de metformine et de lactate ne différaient pas entre les survivants et les non-survivants [3].
Les taux de metformine n’ont pas pu être mesurés dans notre hôpital. Par conséquent, nous ne pouvons pas spéculer sur la relation entre les niveaux de metformine et la mortalité. L’obtention des taux sériques de metformine n’est pas la norme de soins ; des résultats opportuns sont rarement disponibles et les concentrations sériques ne sont souvent pas corrélées à la gravité de l’empoisonnement ou aux résultats pour le patient [3,5]. Un score de risque prenant en compte les comorbidités sévères en plus de l’acidose sévère (10 mmol/L) peut aider à identifier les personnes à haut risque [8]. Par conséquent, les concentrations sériques de metformine n’ont pas besoin d’être activement mesurées. Le patient avec le taux de lactate le plus élevé signalé ici est décédé à l’hôpital.
En cas d’utilisation chronique de metformine et d’aggravation du MALA, les plaintes les plus courantes sont les symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements et diarrhée) suivis d’un état mental altéré et d’un essoufflement [3]. Sur les trois patients signalés, deux présentaient des symptômes gastro-intestinaux.
Un état mental altéré peut survenir en raison d’une acidose ou d’une hypoglycémie rare [9]. Un de nos patients est décédé des suites d’un niveau de BS de 6 mg/dL. Comme l’hypoglycémie survient rarement en raison de l’utilisation de biguanides seuls, nous avons supposé que l’hypoglycémie était causée par d’autres médicaments (hydrate de bromhydrate de ténéligliptine).
Les trois patients ont subi une hémodialyse comme recommandé en cas d’intoxication à la metformine avec des taux élevés de lactate, une acidose marquée et une insuffisance rénale ou hépatique [10]. Nous croyons que l’utilisation appropriée de l’hémodialyse a sauvé la vie des deux survivants.
Trois patients âgés atteints d’AL associé au biguanide ont été examinés dans cette étude. Parmi ceux-ci, un patient présentant une dysfonction hépatique compliquée et un TP prolongé est décédé. L’âge et/ou une fonction hépatique altérée peuvent être des facteurs de risque de mortalité élevée dans les AL associés aux biguanides. Par conséquent, le dysfonctionnement hépatique doit être étroitement surveillé dans de tels cas.
