Un assureur condamné pour le décès d’un patient en attente d’autorisation – Santé et Médecine

Le patient est décédé et le Tribunal provincial de Madrid critique « la subordination de l’intervention chirurgicale dans l’attente d’une simple autorisation ». Où est la limite? Retarder une intervention en attendant l’autorisation de la compagnie d’assurance du patient peut présenter un risque de décès.

Il est décédé à l’âge de 61 ans, à son domicile et quatre jours après l’annulation de l’intervention pour la pose d’un stimulateur cardiaque. Il avait besoin d’un défibrillateur implantable avec thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC-DAI) pour celui qui n’avait pas l’autorisation de votre assureur, en tant que mutualiste de Muface. Il a eu l’autorisation, traitée dans les délais auprès de son assurance, pour un stimulateur cardiaque sans défibrillateur, mais l’étude plus précise de sa situation a conduit les médecins pour commander le défibrillateur implantable, un appareil « plus cher ». Alors que l’autorisation pour l’appareil arrivait – dont il y avait des unités à l’hôpital – le patient a été renvoyé chez lui avec un rendez-vous prévu dans 18 jours. Je ne suis pas arrivé au rendez-vousest décédé d’une insuffisance cardiaque quatorze jours plus tôt.

DÉCISION FAVORABLE

La famille du patient a intenté une action en justice pour faute professionnelle et elle a eu raison. C’est d’abord le Tribunal de Première Instance numéro 87 de Madrid, qui a statué en faveur de la famille et a condamné l’assureur à indemniser 308.742 euros pour les dommages résultant de ces mauvais soins. L’entreprise a fait appel de la décision auprès du Tribunal provincial de Madrid, qui a rejeté l’appel et confirmé la décision du tribunal inférieur.

En plus des plus de 300 000 euros de la peine, le condamné devra payer des intérêts de retard qui, selon les informations Luisa Blanco Delgado, avocate familiale et collaborateur de l’association El Defensor del Paciente, s’élève à 217 000 euros. De la même association, ils affirment que l’assureur a déjà payé le principal et que les intérêts seraient en attente. La condamnation pour faute professionnelle se concentre sur deux moments : l’arrivée du patient aux urgences et la suspension de l’intervention.

ADMISSION DES URGENCES

Le 14 juin 2016, le patient s’est présenté aux urgences d’un hôpital privé de Valence en raison d’une dyspnée au repos qui durait depuis plus de deux mois et de douleurs thoraciques avec un effort minime. Il avait été vu par le cardiologue il y a un mois. Il s’agissait d’un patient qui présentait, dans ses antécédents cliniques, un infarctus aigu du myocarde, une athéromatose des artères coronaires et une cardiopathie ischémique diagnostiquée, ce qui ne l’empêchait pas de mener une vie autonome et « normale », selon la déclaration.

Il est entré l’unité de cardiologie pour l’insuffisance cardiaque, le même jour, il est arrivé à l’hôpital avec une angine instable et une infection respiratoire. Dès ce premier moment, l’accusation accuse le patient de ne pas avoir été soumis à deux tests : une coronarographie et une ergométrie. Pour que? « Connaître la marge de temps disponible tout au long de la chaîne médicale sans mettre en danger le patient. » Le tribunal a accepté ce raisonnement car, bien que le traitement du patient n’ait pas réellement changé, « l’absence de preuve concernant la véritable gravité et le degré de détérioration de l’état du patient […] “Cela nous empêchait de savoir combien de temps nous disposions pour placer l’appareil.”

A cette faute professionnelle il faut ajouter la seconde et sur laquelle le tribunal charger les encres. Et lorsque tout fut prêt pour soumettre le patient à une resynchronisation coronarienne, les médecins chargés de réaliser l’intervention virent la situation du patient, analysèrent son histoire et déterminèrent que ce dont il avait besoin était une resynchronisation avec un défibrillateur. Cela signifiait un appareil différent de celui déjà autorisé par la compagnie d’assurance. Comme indiqué dans la décision, «l’appareil existait et était à la disposition des médecins qui a effectué l’intervention, il ne manquait que l’autorisation de la compagnie d’assurance, étant donné le prix plus élevé de cet appareil par rapport à celui prescrit.

CONTACT TÉLÉPHONIQUE AVEC LES BUREAUX DE LA COMPAGNIE D’ASSURANCE

Les médecins de l’hôpital sont devenus en contact avec le technicien du dispositif à implanter et avec le coordinateur médical de l’entreprise à Valence pour expliquer la nouvelle situation du patient et qu’il avait besoin du défibrillateur, quelques heures avant le début de l’intervention prévue. La réponse qu’ils ont obtenue, selon le jugement, était qu’ils devaient avoir « l’autorisation du commissaire aux comptes correspondant de l’entreprise et, étant une intervention programméequ’ils attendraient d’avoir cette autorisation.

L’opération a été suspendue le 30 juin. Le patient a été renvoyé chez lui avec un rendez-vous pour le 18 juillet, auquel il n’est pas arrivé car il est décédé le 4 juillet des suites d’une insuffisance cardiaque.

UNE « AUTORISATION ADMINISTRATIVE SIMPLE »

Le tribunal a prononcé la sentence avec le raisonnement suivant : « Cette subordination de l’intervention chirurgicale attendre une simple autorisation de l’assureur pour disposer d’un appareildont le coût supérieur à celui initialement prescrit n’a pas été déterminé, et l’absence de connaissance du temps réellement disponible pour exiger du patient une attente qui n’entraînerait pas sa mort subite (risque que les deux experts qui ont déposé au audience reconnue comme existante et hautement probable), amènent cette Cour à comprendre qu’une faute professionnelle grave s’est réellement produite ».

LES MÉDECINS QUI L’ONT FAIT MAL

En outre, le tribunal est clair en désignant ceux qui ont subi ces soins de santé médiocres, à savoir « à la fois les médecins qui ont autorisé l’admission le 4 juin, en n’effectuant pas d’examens plus spécifiques qui leur permettraient de connaître le temps qu’ils ont passé en soins ». . à la gravité réelle du patient, comme les médecins qui ont pratiqué l’intervention intraveineuse parce qu’ils l’ont accepté, connaître la gravité du patient et la disponibilité de l’appareilreporter l’implantation du dispositif réellement nécessaire et disponible sur place jusqu’à l’obtention une simple autorisation administrative pour des paramètres de coûts inconnus qui auraient pu être réclamés ultérieurement par l’assureur ou d’autres voies qui n’impliquaient pas de mettre la vie du patient en danger.

UN CAS SIMILAIRE, AUSSI AVEC CONDAMNATION DE LA COMPAGNIE D’ASSURANCE

Ainsi, le Tribunal provincial de Madrid a condamné l’assureur, en suivant la même ligne jurisprudentielle que celle utilisée par le Tribunal provincial de Malaga pour condamner une autre compagnie d’assurance qui a mis six jours pour donner l’autorisation de placer l’assurance. endoprothèse à votre assuré. Dans la résolution de Malaga, datée de novembre 2023, le patient, également âgé de 61 ans, avait été diagnostiqué avec le syndrome de Klippel-Trenaunay, une pathologie qui affecte le développement des vaisseaux sanguins, et, bien qu’il soit arrivé vivant à l’intervention, il n’a jamais Il s’est rétabli et est décédé moins d’un mois plus tard.

Ensuite, le tribunal de Malaga a considéré comme prouvé que « la situation dans laquelle se trouvait le patient aurait nécessité une réponse rapide qui aurait permis de placer le endoprothèse précédemment.” Il a ordonné à la compagnie d’assurance d’indemniser la famille du défunt à hauteur de 264 582 euros.

AVEC LES CONNAISSANCES D’EXPERTS : FORNES, ALBELDA ET DOMÍNGUEZ ROLDÁN

Au-delà de ces deux affaires judiciarisées, qui montrent une tendance de la justice à censurer cette attente d’autorisation d’assurance. Face à la question de savoir quand peut-il être condamnable d’attendre l’autorisation de la compagnie d’assurance pour réaliser une intervention et que faire ? Les experts soulignent le cadre général d’action où « le plus important est de connaître le contrat signé entre le patient et la compagnie d’assurance, la police d’assurance ». C’est là que, comme le rappellent les avocats, « les conditions particulières de temps et avantagescar tous les actes qui peuvent être indiqués ne sont pas susceptibles d’autorisation et, de plus, certaines conditions sont requises pour que l’autorisation soit accordée et un délai pour que l’assureur le fasse.

REMBOURSEMENT DES FRAIS POUR RISQUE VITALE

Toutefois, lorsqu’il existe un risque vital pour le patient, comme c’est le cas dans les cas jugés et présentés ici, il est rappelé que « la doctrine jurisprudentielle sur le remboursement des frais médicaux en cas d’urgence vitale pourrait être applicable par analogie, dans laquelle le droit à la santé face à des conditions d’assurance maladie dans lesquelles le bénéficiaire peut utiliser des moyens autres que ceux couverts dans une situation d’urgence vitale, définie comme une situation dans laquelle survient une pathologie dont la nature et les symptômes rendent probable l’existence d’une situation d’urgence imminente ou risque mortel imminent, très proche, voire irréparable, à l’intégrité physique de la personne si l’action thérapeutique n’est pas obtenue immédiatement.

Dans la définition du risque ou de l’urgence vitale, on cite une longue jurisprudence de la Cour suprême, pour conclure que « les tribunaux ont apprécié l’urgence vitale, dans les cas où l’on observe une pathologie aiguë qui nécessite un traitement immédiat. Cas dans lesquels la mesure thérapeutique ne peut être différée, au point que tout retard pourrait entraîner un grave danger pour l’intégrité physique du patient.

LA SIGNATURE D’UN ENGAGEMENT DE PAIEMENT

Carlos Fornes, associé directeur du cabinet qui porte son nom, explique la prescription qu’il donne aux différents centres privés sur cette question. « Tout d’abord, il souligne qu’étant C’est le médecin, et non une autre personne, qui doit gérer le temps. Si vous avez le moindre doute et qu’il ne s’agit pas d’une urgence vitale, mais que chaque jour qui passe, l’état de santé du patient se détériore, alors la famille doit en être informée et elle doit également être informée de des doutes sur le fait que les autorisations d’assurance arriveront à temps. Nous conseillons donc aux hôpitaux de remettre aux familles une feuille à signer où elles s’engagent que, dans le cas où l’assurance privée ne paierait pas, elles prendraient en charge les frais.” Ensuite, conformément à ce que souligne Albelda, «les patients peuvent réclamer ces frais auprès de leurs compagnies d’assurance», explique Fornes.

Le document qui doit être remis au patient pour qu’il signe « au comptoir d’admission, si le patient ne passe pas par les urgences » doit clairement indiquer que « si leur société d’assistance – celle du patient – ne paie pas, elle est responsable pour le paiement. “, insiste le juriste.

QUELLE EST L’OBLIGATION DÉONTOLOGIQUE ?

Que dit la déontologie médicale dans ces cas-là ? José María Domínguez Roldán, président de la Commission centrale d’éthique médicale, précise que le Code d’éthique «Il est obligatoire pour tous les médecins espagnols, mais il n’étend pas son champ de compétence aux organisations ou aux entreprises, même si elles se consacrent au domaine de la santé.

Après cette première précision, Dominguez Roldán précise que « les retards diagnostiques ou thérapeutiques non imputables au médecin, découlant de la demande d’autorisation auprès d’une compagnie d’assurance et dont les médecins qui la demandent ne sont pas responsables, ils ne pouvaient pas avoir de reproche déontologique« .

DIRECTEURS MÉDICAUX

Cependant, l’expert souligne, « prendre la décision d’autoriser des tests diagnostiques ou thérapeutiques en les compagnies d’assurance doivent être souscrites par des médecins, ayant connaissance de la pathologie pour laquelle l’intervention sanitaire est demandée et lesdits médecins sont également soumis au Code de déontologie.”. Ainsi, « dans le cas où des retards surviennent dans ces actions avec des conséquences négatives sur la santé du patient, il convient de prendre en compte le fait que le Le Code de déontologie oblige également les directeurs médicaux des établissements de santé à s’y conformer, “qui sont tenus d’agir avec diligence, tout comme les médecins qui assistent directement le patient.” JSLL. GISP-UPC