Un autre projet de loi sur la santé mentale, idées et questions critiques 1. par Roberto Mezzina – Forum sur la santé mentale

Le 27 juin 2024, le projet de loi 1179 a été présenté au Sénat, signé pour la première fois par le sénateur Zaffini, intitulé « Dispositions sur la santé mentale ». Il s’agit du troisième projet de loi présenté dans cette législature, signe d’une attention appréciable à la question de la santé mentale.

L’augmentation de la demande due à l’après-Covid, aux nouvelles pathologies, aux migrants, face à un réseau de services « fragmenté », seraient les raisons d’une intervention pour « resystématiser » l’offre, en renforçant la prévention mais aussi la « protection de la sécurité ». et la sécurité des personnes impliquées.

On observe que le DDL suit curieusement le schéma des deux autres DDL (qui sont sensiblement les mêmes). Il supprime cependant les articles les plus nuancés : la référence au nouveau cadre des droits de l’homme sanctionné par l’ONU et l’OMS, la question de l’inclusion des usagers et des membres de leur famille dans les services, la référence aux niveaux d’assistance requis, la protection sanitaire budget, etc et surtout la clarification des fonctions des services qui composent le département de santé mentale, dont la diversification en Italie a conduit à des structures absolument inégales à l’échelle régionale et territoriale.

Cependant, l’art est appréciable. 2 où, dans le domaine de la prévention, on tente de définir un cadre programmatique pour les services réservés aux adolescents, à travers des « parcours planifiés d’accompagnement éducatif, psychothérapeutique et psychosocial », mais en déléguant les modèles à des étapes organisationnelles ultérieures. Ainsi que l’art. 10, qui définit les « Campagnes de communication et d’information sur la détresse mentale et les maladies mentales ».

L’articulation des services DSM est définie de manière plutôt schématique, incluant toutefois le SerT et le SerD. Les tâches du CSM comprennent les « placements en établissements résidentiels et hospitaliers » (on ne sait pas clairement à quoi fait référence le deuxième terme). Cependant, une attention est portée aux nouvelles pathologies et aux spécialités associées (par exemple le TDAH).

L’article 4. parle de la sécurité des opérateurs, en référence aux épisodes de violence contre le personnel, avec « une assistance immédiate des autorités policières en cas de demandes desdits personnels » ; pour ensuite passer à des « formes coercitives » de traitement, sur la base d’un « état de nécessité » déclaré concernant les « actes auto-hétéro-dommageables ».

Les références aux questions de sécurité sont présentées avec insistance (en anglais divisé en sécurité, relatifs aux aspects de la santé, et dans sécurité. Ici le terme « sécurité » est évoqué avec insistance (déjà mentionné expressément dans le préambule, et 3 fois seulement dans l’article 1) : à commencer par celui des opérateurs, mais résolu en termes insuffisants, du côté de l’ordre public, et donc potentiellement régressif ; passer à celui des familles (art 9), donner mandat à la DSM pour éloigner les usagers problématiques de la famille et les placer dans des solutions résidentielles adaptées, dans le cadre d’un logement public, en cas de « risques pour la sécurité physique des personnes ». personne elle-même ou les membres de sa famille », en collaboration avec les services sociaux. On ne sait pas avec quel modèle (réhabilitant, émancipateur, « logement d’abord »), sur quelles bases (droit au logement ou confinement), avec quels outils (budget santé, ressources familiales, services sociaux, etc.).

Il existe une contradiction ouverte entre l’augmentation du recours aux programmes résidentiels ou de logements et la réduction souhaitée des dépenses en résidences de haute protection, mais en l’absence d’un plan d’ensemble.

La sécurité des usagers est également évoquée, menacée de violations de leurs droits et de pratiques ouvertement violentes, comme le démontrent de nombreux incidents. On sait également que les problématiques de sécurité sont liées dans la littérature non seulement aux environnements de soins, ou à des procédures spécifiques, mais à des aspects relationnels (sûreté et sécurité relationnelles) qui relient les parties intéressées, telles que les professionnels, les utilisateurs, les membres de la famille et la communauté en général. La DDL ne prévoit pas de garanties pour garantir la prise en charge « positive » des personnes présentant des besoins complexes et des troubles du comportement pour la mise en œuvre des projets de soins.

Au lieu de cela, les droits des utilisateurs sont globalement affaiblis et on a plutôt tendance à renforcer des concepts (basés sur des préjugés préscientifiques) qui étaient issus d’une vieille psychiatrie.

L’article 5, dédié à l’urgence-urgence, inclut (à tort) le GRT et l’ASO. Il est fait référence aux « structures DEA destinées aux interventions urgentes et aux observations psychiatriques (s’agit-il de nouvelles structures ?).

En référence au TSO, les éléments de garantie renforcés dans les deux DDL précédents disparaissent, à commencer par la figure du Garant, tandis qu’un quatrième critère totalement arbitraire apparaît : (la prédiction d’) un risque élevé de « détérioration du tableau clinique » en l’absence de traitements. Sur quelle base scientifique ce paramètre est-il énoncé ?

La durée maximale du GRT est limitée à 15 jours, sauf exception, tandis que l’ASO, tel qu’il est réglementé, à partir d’une mesure exceptionnelle, risque de devenir une pratique routinière et bureaucratique consistant à convoquer, à des fins d’évaluation, des utilisateurs avec lesquels il n’est pas possible de “établir le contact”, donc sans même essayer, et potentiellement entériner une approche autoritaire.

Les pratiques coercitives, la retenue avant tout, même si elles sont limitées, sont finalement confirmées comme une pratique acceptable, en quelque sorte réglementée et légitimée, même de manière limitée. Ceci malgré les positions exprimées par le Conseil national de bioéthique (2015) et la position adoptée jusqu’à présent en Europe par l’Italie critiquant le Protocole additionnel à la Convention d’Oviedo (bloqué). Quel est le sens de cette légitimation inhabituelle et injustifiée ? Les efforts actuels pour les surmonter, les plans pour les surmonter exprimés au niveau ministériel lors de la Conférence nationale de 2021, sont ainsi neutralisés, découragés et rendus inutiles.

Une fois de plus, on s’éloigne des multiples conventions internationales sur les droits ; sans oublier l’OMS et le programme QualityRights qui vise à appliquer la Convention des Nations Unies relative aux droits des personnes handicapées, reconnaissant leur égale dignité, capacité juridique, propriété des décisions concernant leur santé et leurs soins, égalité des droits devant la loi, liberté personnelle, et contre les traitements inhumains et dégradants, le droit à une vie indépendante et à la participation à la société ; le droit à la santé doit être inclus dans ce cadre, qui ne peut être satisfait en l’absence d’autres droits.

Du côté positif, il faut citer l’article 6 sur le REMS, qui suit celui des deux DDL dans leurs garde-fous positifs (inapplicabilité du système pénitentiaire, centralité de la dimension thérapeutique territoriale sur les axes du domicile, du travail et de l’éducation, socialité ; inapplicabilité du TSO au siège, obligation d’élaborer et de réviser le PTRI au moins trimestriellement, continuité ultérieure vers les structures territoriales dans les mesures de sécurité non privatives de liberté comme la probation, UVM), alors qu’il envisage d’interdire ce qui s’est déjà produit : la création de multiples modules REMS dans un seul bâtiment ou zone précédemment utilisée comme OPG (Castiglione delle Stiviere), OP ou prison. Tout va bien, sauf prévoir l’expansion à 25 places, pour laquelle, en l’absence d’un nombre total attendu, on se demande quelle en est la logique : nous savons qu’une plus grande concentration signifie de plus grands problèmes ; et comment y parvenir, c’est-à-dire en ajoutant des lits dans des emplacements déjà réservés à un nombre plus restreint, avec des risques de surpopulation, ou en identifiant de nouveaux emplacements, avec toutes les difficultés et les retards que cela implique.

Enfin, les dispositions sur la santé mentale en prison, tout en prévoyant l’obligation de la DSM de prendre en charge les personnes atteintes de troubles mentaux qui sont des délinquants, à travers la mise en place d’unités d’accueil et de soins territoriaux intensifs, instaure la construction de sections spécialisées de soins psychiatriques. avec un renouvellement rapide des patients, avec un nombre de lits représentant au moins 3 pour cent du nombre total de sujets détenus. Des paramétrages de lits qui apparaissent inadéquats, disproportionnés, probablement inutilisables, et qui conduisent en tout cas à la « psychiatrisation » définitive des comportements en prison.

L’article 7, activités et structures de réhabilitation, réaffirme la nécessité de fournir des structures semi-résidentielles et résidentielles, sous réserve de la vérification de « l’adéquation » des traitements résidentiels par le CSM. Le projet personnalisé comme socle est correctement énoncé.