Un autre projet de loi sur la santé mentale, idées et questions critiques 2. par Pietro Pellegrini – Forum sur la santé mentale

Le 27 juin 2024, le projet de loi 1179 a été présenté au Sénat, signé pour la première fois par le sénateur Zaffini, intitulé « Dispositions sur la santé mentale ». Il s’agit du troisième projet de loi présenté dans cette législature, signe d’une attention appréciable à la question de la santé mentale.

Les objectifs généraux – moderniser le réseau de services, améliorer les activités de prévention, de diagnostic précoce, de traitement et de réadaptation et créer de la sécurité – sont largement acceptables. L’analyse constate une évolution des phénomènes psychopathologiques et, sans les mentionner expressément, il est possible de saisir le rôle des déterminants sociaux (pauvreté, etc.) de la santé mentale tout au long de la vie, de la grossesse à la sénilité. À cet égard, il est important de prêter attention à la santé mentale périnatale, même si la référence à la période de 0 à 6 ans et à la prévention des traumatismes, des abus et de la négligence reste implicite. Veuillez vous référer au dépistage à organiser et dans ce contexte des actions adaptées peuvent être mises en œuvre en tenant compte du fait qu’entre la loi 104, Troubles Spécifiques des Apprentissages (TSA) et Besoins Éducatifs Spéciaux (BES), la population scolaire est déjà largement diagnostiquée. Au lieu de cela, des interventions complexes et spécifiques sont nécessaires dans le cadre d’une vision globale et holistique d’une seule santé. Cela s’applique également aux troubles neurodéveloppementaux pour lesquels des services adéquats devraient être fournis, en particulier à l’adolescence et à l’âge adulte.

En termes de traitement, il est souhaitable de développer des PDTA déjà présents dans différents DSM, mettant en évidence les interventions appropriées et fondées sur des preuves (EBM), ainsi que les limites et les domaines qui ne sont pas encore connus ou dans lesquels les traitements ne sont que partiellement efficaces ou où on trouve des formes « résistantes ».

Le projet de loi ne mentionne ni la loi 18/2009 ni la loi 219/2017 concernant les droits des personnes atteintes de troubles mentaux. Ceci est d’autant plus pertinent que le projet de loi décline l’état de nécessité, les conditions de l’Aso et ajoute un critère (pronostic d’aggravation sans traitement, à mon avis inutile et difficile à identifier et objectiver) aux exigences du Tso et étend sa durée à 15 jours. Modifications inutiles du 180 qui prévoit le GRT de 7 jours renouvelables.

Les points mentionnés ci-dessus peuvent être très critiques tant pour les droits que lorsque la contention est légitimée, même si elle n’est pas préventive, et que la limitation de la liberté est autorisée au nom du traitement. Cela se rapproche ou entre en conflit avec des questions d’importance constitutionnelle, élargissant le pouvoir discrétionnaire du médecin sans fournir d’indications précises sur les traitements, les garanties et les protections. Le système Aso ne semble pas prévoir le besoin d’urgence, ce qui pourrait élargir son utilisation. Autant on essaie de limiter l’état de besoin et l’Aso aux diagnostics et traitements psychiatriques, autant on risque d’aller plus loin face à des personnes âgées multipathologiques, marginalisées, marginalisées et réticentes à accepter les prescriptions médicales. Le principe d’autodétermination, bien que soutenu (par les curateurs, les administrateurs de pensions, les soignants, les juges des tutelles), nécessite la recherche d’un consensus, même sous des formes nouvelles et élargies, comme l’indiquent les approches de prise de décision partagée. Ces voies, bien que décrites dans le projet de loi, devraient être renforcées et formalisées. On se demande si les propositions sur l’état de nécessité, Aso et Tso sont réellement nécessaires et utiles ou si elles ne peuvent pas conduire à divers problèmes, tant de principe qu’opérationnels (nouvelles formes d’observation et de contrôle), qui ont été surmontés, bien qu’avec des contradictions.

Au niveau carcéral, les aspects les plus importants. Les Organisations de Protection de la Santé Mentale (ATSM) ne sont pas mentionnées, alors qu’en accord avec le Ministère de la Justice la création de « Services spécialisés de santé psychiatrique » est envisagée avec un nombre de places égal à 3% de la population carcérale. Considérant qu’il y a actuellement plus de 60 000 détenus, on peut en déduire une prévision de 1 800 places, tandis que dans les ATSM, il y en a moins de 300. Avec le projet de loi, il y aurait donc une forte augmentation du nombre de places, ce qui entraînerait évidemment la nécessité d’un augmentation significative des ressources professionnelles et économiques. Une raison pour réfléchir encore plus à savoir si dans ces services internes du II.PP. la possibilité de réaliser des Tso et des contentions est prévue. Pour cela, il est nécessaire de savoir quels seront les besoins de ces nouveaux services qui restent à définir. De nombreuses questions restent ouvertes tant sur le plan clinique (peut-on faire une TSO hospitalière en prison garantissant la qualité et la sécurité des soins… et si un réanimateur ou un test de neuroimagerie est nécessaire ?) et sur le droit constitutionnel en plus d’être contraire au loi 180.

Dans le projet de loi, on peut entrevoir une tentative d’aborder la question de la santé mentale en prison, mais il ne semble pas prendre en compte la complexité des problèmes : de la surpopulation à la détention conformément à l’article 73 l. 309/1900 et la nécessité de mesures alternatives et de soins et parcours de vie personnalisés tout en améliorant la qualité du bien-être social dans le II.PP.

Non seulement cela, mais il faut aussi prendre note des possibilités de traitement inhérentes à un modèle biologique avec des traitements pharmacologiques (largement répandus et avec des résultats connus dans le II.PP.) alors que la psychiatrie moderne indique la nécessité d’intervenir au niveau biologique, niveaux psychologique, social et relationnel.

À cet égard, l’application des jugements de la Cour Constitutionnelle n° 99/2019 et 10/2024 et l’approbation du projet de loi sur la libération anticipée par dérogation pourraient être très utiles.

Sur le Rems les propositions sont globalement acceptables puisque la régionalisation et les effectifs limités sont réitérés même si le nombre de places a été augmenté de 20 à 25. Une augmentation discutable pour maintenir la qualité des soins et pour de nombreuses structures pas facile à réaliser. Les limitations imposées à l’utilisation des anciens Opg, modules multiples qui pourraient constituer une nouvelle institutionnalisation, sont utiles.

Il leur manque cependant

références aux accords État-régions (dernier 30 novembre 2022), aux Points Uniques Régionaux et aux protocoles interinstitutionnels.

La sécurité des opérateurs et des soins est essentiellement confiée à la police et le projet de loi ne stimule pas les interventions structurelles, organisationnelles, en termes de mise à disposition de ressources humaines et de formation impliquant les utilisateurs et les membres de leur famille.

La gestion de l’inconfort, des dissensions et des conflits, les formes d’hospitalité sont fondamentales pour la sécurité.

La position de garantie de la DSM envers les usagers et les membres de leur famille prévoit également, en collaboration avec les services sociaux, des formes d’accès privilégiés au logement social en cas de conflits intra-familiaux. Une prédiction dont la praticabilité doit être vérifiée dans la pratique face à un public potentiel très large. Il faut aussi se demander si cela ne risque pas de ressusciter une série de préjugés très stigmatisants comme celui de la dangerosité. La collaboration des services sociaux est essentielle pour les projets d’autonomie et de vie autonome également présents dans le projet de loi.

La structure des DSM et leur structure organisationnelle restent traditionnelles également en ce qui concerne les autonomies régionales et donc les domaines disciplinaires ou les normes de référence territoriales ne sont pas définis. Au niveau de

de réhabilitation on constate le manque de budget santé, de formes de valorisation des Utilisateurs Experts comme nouvelle figure professionnelle, de formes de reconversion du secteur résidentiel qui absorbe environ 50% du budget de la DSM. Le projet de loi ne peut pas tout contenir

des aspects techniques plus spécifiques peuvent être définis avec d’autres outils.

Enfin, il est positif que la proposition prévoit un financement de 80 millions par an, ce qui apparaît cependant très limité au regard des objectifs proposés. Malheureusement, les 5 % des dépenses de santé consacrés à la santé mentale également mentionnés semblent loin d’être réalisés.

Enfin, pour conclure ce commentaire, il y a des idées positives et deux questions critiques importantes à surmonter : l’une sur l’état de nécessité, Aso et Tso ; l’autre est celui des nouveaux services du II.PP où la possibilité de Tso et de restrictions est prévue. Une ligne qui risque d’élargir les formes de contrainte et d’alimenter la stigmatisation et le contrôle social.

Dans le cadre constitutionnel et des lois 180 et 18/2009, la comparaison ouverte entre les différentes propositions peut être la méthode pour améliorer la santé mentale dans notre pays.