Un cas de méningite varicelle-zona causant des fièvres postopératoires après réparation d’une hernie ombilicale

DIAGNOSTIC FINAL

Méningite varicelle-zona

HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE

Un homme de 44 ans s’est présenté en transfert d’un hôpital extérieur pour une consultation chirurgicale pour une hernie ombilicale. La hernie était présente depuis plusieurs mois et augmentait de taille pendant 1 semaine avant l’admission. Le jour de son admission, le patient faisait des courses et un employé du magasin a remarqué du liquide rose sur sa chemise. Le patient s’est présenté à l’hôpital, où il a été noté que sa hernie ombilicale s’était érodée à travers sa peau, entraînant une fuite d’ascite (“syndrome d’inondation”).

Un sac de colostomie a été placé sur l’ouverture. Le débit de liquide n’a pas diminué pendant 1 semaine, il a donc été transféré dans notre établissement pour une consultation chirurgicale.

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Les antécédents médicaux du patient comprenaient les éléments suivants : cirrhose décompensée secondaire à la consommation d’alcool et à l’hépatite C compliquée d’ascite réfractaire, de péritonite bactérienne spontanée, d’encéphalopathie hépatique et de varices œsophagiennes ; répertorié pour la greffe de foie; traité l’hépatite C avec une réponse virologique soutenue ; trouble bipolaire; trouble de stress post-traumatique; et trouble lié à la consommation d’alcool.

MÉDICAMENTS CLÉS

Escitalopram, furosémide, lactulose, midodrine, pantoprazole, cyclosilicate de zirconium sodique, spironolactone

HISTORIQUE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

Les antécédents sociaux du patient étaient significatifs pour le trouble lié à la consommation d’alcool. Il a déclaré avoir bu 750 ml de vodka par jour depuis l’âge de 16 ans jusqu’à 1,5 mois avant son admission à l’hôpital. Il fumait un quart de paquet de cigarettes par jour et avait des antécédents lointains d’usage intranasal de cocaïne. Il avait plusieurs tatouages. Il a vécu dans la région de Philadelphie, en Pennsylvanie, pendant 15 ans avant son admission et a résidé dans une maison avec son cousin. Ses antécédents familiaux étaient importants pour les troubles liés à la consommation d’alcool et la cirrhose chez les deux parents.

EXAMEN PHYSIQUE

Au moment de l’évaluation par le service des maladies infectieuses, le patient était fébrile à 101,9 °F. Sa tension artérielle était de 112/64 mm Hg et il saturait à 99 % à l’air ambiant. Il semblait mal à l’aise, même s’il n’était pas en détresse aiguë.

Son examen abdominal était remarquable par une sensibilité autour d’une incision médiane sans drainage ni érythème. Un examen cutané a révélé une éruption vésiculeuse près de la ligne médiane de son abdomen (CHIFFRE).

ÉTUDES

Au moment de l’évaluation par le service des maladies infectieuses, les laboratoires du patient se distinguaient par un nombre normal de globules blancs (WBC) de 5,1 K/mm³ (plage de référence [RR]4,0-11,0 K/mm³), un faible taux d’hémoglobine de 9,1 g/dL (RR, 14,0-17,5 g/dL) et une thrombocytopénie avec une numération plaquettaire de 83 K/mm³ (RR, 150-450 K/mm³). Son panel de fonction hépatique était remarquable pour un taux élevé de bilirubine totale de 2,4 mg/dL (RR, 0,0-1,0 mg/dL), un taux élevé de bilirubine directe de 1,1 mg/dL (RR, 0,0-0,6 mg/dL) et un faible niveau de protéines totales de 5,7 g/dL (RR, 6,4-8,2 g/dL).

COURS CLINIQUE

Le patient a subi une cure de hernie ombilicale le jour 2 de l’hôpital. Un défaut fascial de 4 x 4 cm a été noté dans la salle d’opération. Au jour 7 de l’hôpital (jour postopératoire 5), il a développé une température de 101,9 ° F, ainsi qu’une douleur importante le long de son incision, un gonflement bilatéral des jambes et une toux sèche. Une paracentèse a été réalisée et n’était pas compatible avec une péritonite bactérienne.

Une tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin n’a révélé aucun problème d’abcès ou d’infection. Le service des maladies infectieuses a alors été consulté et sa prophylaxie ceftriaxone a été élargie à la pipéracilline et au tazobactam. Il a été noté qu’il avait une éruption vésiculeuse près de son ombilic, ce que l’on pensait être une réaction au ruban chirurgical et aux pansements dans cette zone. Ses fièvres ont continué sans source claire, atteignant une température aussi élevée que 102,6 ° F.

Au jour 10 d’hospitalisation (jour postopératoire 8), il a développé un nouveau mal de tête dans la région frontale. Il a signalé des antécédents de migraines, mais n’en avait pas ressenti depuis plusieurs années. De plus, son éruption cutanée s’était étendue et était présumée être un zona localisé de son abdomen, il a donc été mis sous acyclovir par voie intraveineuse. Au jour 11 de l’hôpital (jour postopératoire 9), un nouveau groupe de vésicules est apparu sur son flanc gauche, ainsi que plusieurs vésicules individuelles dispersées sur ses bras et ses jambes. Ses céphalées se sont aggravées, accompagnées de douleurs rétro-orbitaires et de nausées.

Une ponction lombaire a été recommandée et il a été placé en isolement aérien pour zona disséminé. Les études sur le liquide céphalo-rachidien (LCR) étaient compatibles avec une méningite virale, montrant un nombre élevé de globules blancs avec une prédominance lymphocytaire, des taux de protéines élevés et un taux de glucose légèrement bas. Le test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour le virus varicelle-zona (VZV) était positif, avec une charge virale supérieure à 400 000 copies. L’acyclovir intraveineux a été poursuivi et le patient a lentement montré une amélioration clinique, avec une résolution des fièvres et des maux de tête.

PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET RÉSULTATS

La paracentèse a été réalisée pendant l’hospitalisation, avec 1,75 L d’ascite claire et jaune retirée. L’analyse a révélé un nombre de globules blancs de 163/mm³ et un nombre de globules rouges (RBC) de 3300/mm³. Un frottis de fluide corporel aérobie et une culture ont révélé peu de globules blancs sans organismes vus et sans croissance d’organismes. Une ponction lombaire a été réalisée avec une pression d’ouverture de 12 cm H₂O.

Onze millilitres de LCR clair légèrement jaune ont été retirés. L’analyse du LCR a révélé un nombre de globules blancs de 805/mm3 (RR, 0-5 mm3). Le nombre de GR était de 238/mm3 (RR, 0-10 mm3). Le différentiel comprenait 1 % de neutrophiles, 69 % de lymphocytes, 25 % de monocytes et 5 % de macrophages. Le niveau de protéines du LCR du patient était élevé à 221 mg/dL (RR, 15-40 mg/dL) et son taux de glucose dans le LCR était bas à 39 mg/dL (RR, 40-70 mg/dL).

La culture et le frottis de LCR ont montré peu de globules blancs, aucun organisme et aucune croissance à 5 jours. Un frottis de bacilles acido-résistants dans le LCR était négatif et une culture n’a montré aucune croissance à 6 semaines. L’antigène cryptococcique du LCR était négatif. La culture fongique du LCR n’a montré aucune croissance à 2 semaines. Le virus de l’herpès simplex du LCR de type 1 et le virus de l’herpès simplex de type 2 n’ont pas été détectés par les tests PCR. Le test PCR du VZV dans le LCR a montré une charge virale de 404 947 copies/mL.

TRAITEMENT ET SUIVI

Le patient est sorti de l’hôpital après une admission de 19 jours et a terminé un cours de 14 jours d’acyclovir intraveineux.

DISCUSSION

Nous présentons un cas de méningite à VZV survenue en postopératoire, provoquant des fièvres persistantes et des céphalées. Bien que les manifestations cliniques de ce patient aient été relativement typiques, sa chronologie d’infection était inhabituelle, entraînant une cause unique de fièvres postopératoires.

Les fièvres postopératoires sont courantes, avec une prévalence estimée de 14 % à 91 %.¹ Le différentiel pour les fièvres postopératoires est largement basé sur la chronologie de la chirurgie. Les fièvres dans les 48 heures suivant la chirurgie sont généralement non infectieuses, la cause la plus fréquente étant la libération de cytokines.¹

Les fièvres qui surviennent plus de 48 heures après la chirurgie sont plus susceptibles d’être de nature infectieuse. Les étiologies infectieuses les plus courantes de la fièvre postopératoire comprennent les infections des voies urinaires, les infections du site opératoire, la pneumonie, les bactériémies associées aux cathéters et Clostridioides difficile.¹

Tout comme notre patient, les personnes atteintes de cirrhose font face à des taux plus élevés de complications après la réparation d’une hernie ombilicale, y compris la récidive de la hernie, l’infection de la plaie et la péritonite, liées à une pression intra-abdominale plus élevée causée par l’ascite.^2,3 Une étude a révélé que les patients atteints de cirrhose sont 8 fois plus susceptibles de mourir dans les 90 jours suivant l’opération que ceux sans cirrhose (rapport de cotes, 8,50 ; IC à 95 %, 1,91-37,86).²

Les fièvres de notre patient ont commencé au jour 5 postopératoire et étaient également associées à des douleurs au site d’incision. Compte tenu de cela, le bilan initial et le traitement empirique se sont concentrés sur les infections du site opératoire et intra-abdominales. Cependant, en raison de l’aggravation des maux de tête et de l’imagerie en coupe transversale non révélatrice et des analyses du liquide d’ascite, le différentiel du patient a évolué vers une source du système nerveux central (SNC).

Il a été démontré que l’infection à VZV provoque diverses manifestations du SNC, notamment la méningite, l’encéphalite, la vasculopathie et la myélopathie.⁴ La méningite ou l’encéphalite à VZV peut survenir sous la forme d’une primo-infection ou d’une réactivation, avec ou sans atteinte cutanée.⁵ L’infection du SNC est généralement associée au fait d’être âgé de plus de 50 ans et d’être immunodéprimé.⁵

Bien que la réactivation du VZV soit relativement fréquente chez le patient post-transplantation, les cas postopératoires rapportés en dehors de cette population sont très rares.⁶ Un rapport de cas récent décrit la réactivation du VZV chez une femme en bonne santé de 67 ans qui a subi une arthroplastie totale du genou gauche, entraînant un zona dans la distribution dermatomale L2 à L3 gauche.⁷

Les corrélations entre traumatisme et réactivation du zona sont étudiées depuis des décennies ; Juel-Jensen a noté une histoire de traumatisme comme facteur précipitant dans le développement du zona dans un article publié en 1970.⁸ Il a été émis l’hypothèse que la réactivation pourrait être due à une manipulation neuronale directe, ainsi qu’au stress global de la chirurgie elle-même.^9,10

Ce cas offre un scénario unique de réactivation postopératoire du VZV après réparation d’une hernie ombilicale. De plus, en raison d’antécédents de cirrhose décompensée, ce patient était prédisposé au développement d’une manifestation du SNC. Compte tenu de cette rare combinaison de facteurs, ce cas vise à présenter une évolution postopératoire de la méningite à VZV afin de mettre en évidence le large spectre de présentations cliniques possibles pour cette maladie virale.

Les références

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6. Pergam SA, Limaye AP ; Communauté de pratique des maladies infectieuses AST. Virus varicelle-zona dans la transplantation d’organes solides : lignes directrices de l’American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Greffe. 2019;33(9):e13622. doi:10.1111/ctr.13622

7. Jain M, Tripathy PR, Mohanty CR. Activation du zona post-arthroplastie totale du genou. Représentant de cas BMJ. 2019;12(4):e228639. doi:10.1136/bcr-2018-228639

8. Juel-Jensen BE. L’histoire naturelle du zona. événements associés à la réactivation du virus varicelle-zona. JR Coll Gen Pratique. 1970;20(101):323-327.

9. Park KS, Yoon TR, Kim SK, Park HW, Song EK. Zona aigu postopératoire avec distribution du nerf sciatique après arthroplastie totale de la hanche homolatérale et du genou controlatéral. J Arthroplastie. 2010;25(3):497.e11-497.e15. doi:10.1016/j.arth.2008.10.007

10. Massad MG, Navarro RA, Rubeiz H, et al. Zona postopératoire aigu après sympathectomie thoracique pour hyperhidrose. Anne Thorac Surg. 2004;78(6):2159-2161. doi:10.1016/S0003-4975(03)01499-1