Un garçon de 4 ans hospitalisé après que le pharmacien lui ait administré un antibiotique 10 fois supérieur à la dose prescrite

Un pharmacien qui a administré à un garçon de 4 ans un antibiotique à raison de 10 fois la dose prescrite a été censuré pour « mauvaise performance professionnelle ».

Une enquête menée par la Société pharmaceutique d’Irlande a révélé que l’erreur de distribution avait entraîné l’admission et le maintien du garçon à l’hôpital pendant la nuit.

Andrea Palfi – une pharmacienne enregistrée chez Sam McCauley Chemists au centre commercial Kilkenny à Loughboy, Kilkenny – a fait face à deux allégations concernant sa manipulation d’une ordonnance pour le garçon le 12 mai 2019.

L’enquête de la Commission de déontologie professionnelle du PSI a entendu que l’indication figurant sur l’étiquette du médicament préparé par Mme Palfi indiquait une dose d’un antibiotique, Monotrim, 10 fois supérieure à celle prescrite par le médecin du patient.

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La prescription était également d’une durée de six mois.

L’enquête a été menée à la suite d’une plainte déposée par la mère du garçon en février 2020.

Le PSI a affirmé que l’administration de Monotrim à la mère du patient n’était pas conforme à la prescription et avait été effectuée sans aucun conseil ni conseil adéquat.

L’organisme de réglementation a également soutenu que la prescription n’était « pas cliniquement appropriée ».

En conséquence de son erreur, Mme Palfi a également été accusée de ne pas avoir respecté les procédures opérationnelles standard de la pharmacie liées à l’étiquetage et à la vérification des ordonnances.

L’avocat du PSI, Hugh McDowell BL, a déclaré que les allégations constituaient une mauvaise performance professionnelle en raison du non-respect par Mme Palfi des normes de compétence que l’on pouvait raisonnablement attendre d’un pharmacien agréé.

Mme Palfi, qui est hongroise, travaille comme pharmacienne en Irlande depuis juillet 2017,

L’enquête a révélé que Mme Palfi avait reconnu qu’elle avait commis une erreur et s’était excusée au moment de l’incident après que la pharmacienne surintendante de la pharmacie McCauley’s dans le centre commercial de Kilkenny, Geraldine Ramage, ait mené sa propre enquête.

Mme Palfi s’est également engagée à recourir au développement professionnel continu pour réfléchir à sa pratique et s’assurer qu’elle ne commettrait plus une erreur de dispensation similaire.

La mère du garçon a témoigné qu’elle n’avait pas donné le médicament à son fils la première nuit, mais lorsqu’elle a essayé de le lui donner le lendemain, elle a réalisé que la quantité était trop élevée pour un nourrisson et a arrêté.

L’enquête a révélé qu’elle avait demandé conseil au service de pédiatrie de l’hôpital St Luke de Kilkenny.

La femme a confirmé à l’enquête que son fils n’avait subi aucune conséquence à long terme de ce qui s’était passé.

Un témoin expert du PSI, Caroline Hogg, a déclaré que Mme Palfi n’avait pas étiqueté les médicaments délivrés conformément aux instructions de dosage de l’ordonnance, qui étaient “claires, sans ambiguïté et faciles à interpréter”.

Mme Hogg a déclaré qu’elle considérait l’erreur comme « un échec grave ».

Le témoin a souligné que des précautions supplémentaires doivent être prises lors de la prescription aux jeunes enfants, où il est très facile qu’une dose soit inappropriée ou toxique.

“C’est une erreur assez importante de distribuer un produit à une dose dix fois supérieure à celle prescrite”, a déclaré Mme Hogg.

Tout en reconnaissant que tout le monde pouvait faire une erreur, elle a déclaré que les procédures opérationnelles standard de McCauley exigeaient de vérifier le dosage auprès d’un pharmacien d’une autre pharmacie.

Mme Palfi, qui n’était pas représentée légalement, a déclaré que c’était un choc de constater que l’étiquette sur l’ordonnance était incorrecte.

Elle a déclaré qu’elle avait depuis lors veillé à ce que toutes les mesures possibles aient été prises pour garantir qu’il n’y aurait pas de récidive.

L’enquête a conclu que les allégations contre Mme Palfi étaient prouvées, mais a reconnu qu’elle avait donné des conseils à la mère du garçon au sujet de l’ordonnance, mais que ceux-ci étaient inadéquats.

Le président du comité, Dermott Jewell, a déclaré qu’un certain nombre d’occasions d’identifier l’erreur avaient été manquées.

M. Jewell a déclaré que le comité craignait toujours qu’il y ait une lacune dans la compréhension du pharmacien concernant l’étendue du dosage incorrect, l’âge du patient, son admission à l’hôpital et le potentiel de préjudice.

Il a également noté qu’ils estimaient que Mme Palfi était quelque peu dédaigneuse quant au fait que le médicament prescrit était un antibiotique.

Cependant, M. Jewell a déclaré que le comité avait accepté son témoignage selon lequel il s’agissait d’une erreur honnête pour laquelle elle s’était excusée et qu’il n’y avait eu aucun problème antérieur concernant son travail.

Le comité a noté qu’elle possède un CV très impressionnant et qu’elle est très déterminée à améliorer sa pratique professionnelle.

Sur la base d’un rapport d’enquête, le Conseil du PSI a décidé de sanctionner Mme Palfi sous la forme d’un avertissement.

Le comité avait recommandé que le pharmacien soit soumis à une forme de sanction plus sévère – la censure – car il ne pensait pas que la réprimande était suffisante pour répondre à la gravité des conclusions.

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