Une étude randomisée sur les inhibiteurs du système rénine-angiotensine dans l’insuffisance rénale chronique avancée a révélé que les patients qui continuaient à recevoir un traitement avaient des résultats similaires à ceux qui avaient arrêté le traitement.
Pour les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) avancée, l’arrêt du traitement par inhibiteurs du système rénine-angiotensine (SRA) n’a pas été associé à une modification significative du débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) ou à des différences dans les taux de déclin à long terme de l’eGFR dans une récente étude randomisée étude Publié dans Le New England Journal of Medicine.
Les inhibiteurs du SRA, y compris les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA), ralentissent la progression de la maladie chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) légère ou modérée. Les directives actuelles ne sont pas claires en ce qui concerne la poursuite ou l’arrêt de l’inhibition du SRA chez les patients atteints d’IRC avancée.
Une étude observationnelle antérieure a suggéré que l’arrêt du RAS dans cette population de patients pourrait augmenter le DFGe. Cependant, certaines études suggèrent que l’inhibition du RAS peut augmenter l’eGFR ou au moins atténuer son déclin chez les patients atteints d’IRC avancée. Des résultats incohérents ont rendu difficile la détermination du meilleur plan d’action pour les patients sous inhibiteurs du RAS qui évoluent vers une IRC avancée.
L’étude STOP-ACEi multicentrique, ouverte et randomisée visait à évaluer si l’arrêt de l’inhibition du RAS augmenterait ou stabiliserait le DFGe chez les patients atteints d’IRC avancée et progressive. Les patients éligibles étaient âgés d’au moins 18 ans et avaient une IRC de stade 4 ou 5, avec un DFGe inférieur à 30 ml par minute par 1,73 m2 de surface corporelle. Les patients sous dialyse ou ayant subi une transplantation rénale n’étaient pas éligibles.
Les patients inclus dans l’étude devaient également avoir subi une diminution du DFGe de 2 ml par minute par 1,73 m2 au cours des 2 dernières années. Avoir reçu un traitement avec un inhibiteur de l’ECA, un ARA ou les deux pendant plus de 6 mois au moment de l’étude était également une exigence.
Les patients ont été randomisés pour continuer à recevoir des inhibiteurs du RAS ou arrêter les inhibiteurs du RAS. Le critère de jugement principal était l’eGFR à 3 ans, à l’exclusion des valeurs d’eGFR prises après la thérapie de remplacement rénal. Les critères de jugement secondaires étaient l’incidence de l’insuffisance rénale terminale (ESKD), une diminution du DFGe de plus de 50 %, l’initiation d’une thérapie de remplacement rénal, les hospitalisations, la pression artérielle et la qualité de vie.
Au total, 17 290 patients dans 39 centres ont été dépistés et 1 210 patients étaient éligibles pour l’essai. Un total de 411 patients dans 37 centres ont été randomisés pour continuer à recevoir des inhibiteurs du RAS (n = 205) ou arrêter les inhibiteurs du RAS (n = 206). La durée médiane de suivi était de 3 ans et le DFGe médian au départ était de 18 mL par minute par 1,73 m2.
À 3 ans, le DFGe moyen des moindres carrés (± SE) était de 12,6 ± 0,7 ml par minute par 1,73 m2 dans la cohorte d’abandon et 13,3±0,6 mL par minute par 1,73 m2 dans la cohorte de continuation. Des résultats favorisant la poursuite du traitement ont été observés dans tous les sous-groupes d’étude stratifiés par âge, eGFR, type de diabète, pression artérielle moyenne et protéinurie.
Après 3 ans de suivi, 128 des 206 patients (62 %) du groupe d’arrêt avaient évolué vers l’ESKD ou avaient reçu une thérapie de remplacement rénal, contre 115 des 205 (56 %) dans le groupe de continuation. Dans le groupe d’arrêt, 140 patients (68 %) ont reçu une thérapie de remplacement rénal ou ont présenté une diminution de l’eGFR de plus de 50 %, contre 127 des 202 patients (63 %) dans le groupe de continuation.
L’incidence des hospitalisations était similaire entre les groupes, tout comme l’incidence des événements cardiovasculaires indésirables et des décès. Bien que l’essai n’ait pas été conçu pour étudier l’effet de l’arrêt ou de la poursuite sur les événements cardiovasculaires ou la mortalité, les résultats ne fournissent pas beaucoup de justification pour le faire, ont conclu les auteurs.
“Bien qu’il ait été constaté que l’utilisation d’inhibiteurs du RAS ralentissait le déclin du DFGe chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique légère ou modérée, nos résultats concordent avec la possibilité que ces médicaments ne soient pas aussi utiles chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique avancée et progressive. “, ont écrit les auteurs.
Référence
Bhandari S, Mehta S, Khwaja A, et al. Inhibition du système rénine-angiotensine dans l’insuffisance rénale chronique avancée. N anglais J méd. 2022;387(22):2021-2032. doi:10.1056/NEJMoa2210639
