L’opération de routine a été réalisée au printemps 2022. Au moment de l’admission, la femme avait une glycémie élevée. Mais les médecins de l’hôpital de Lycksele ne le savaient pas, car la surdéclaration de l’hôpital et l’hébergement de courte durée où elle avait été admise avant l’opération étaient insuffisants.
Les médecins n’ont pas non plus reçu de liste de médicaments et les notes de soins infirmiers de la sage-femme étaient incomplètes.
Décède après l’opération
L’opération à l’hôpital de Lycksele s’est bien déroulée et la femme retournait au logement le lendemain. Mais pendant la nuit, sa perfusion de glucose sort de son corps, ce que personne ne découvre jusqu’au lendemain. Ensuite, le personnel la trouve inconsciente.
Elle est transférée à l’unité de soins intensifs, mais sa vie ne peut être sauvée.
– Le résultat ici a été tragique et dramatique par rapport aux risques d’une telle intervention, déclare Bengt Andersson, médecin-chef du centre de gynécologie et d’obstétrique de Västerbotten.
Manque de communication et de documentation
L’incident a été signalé à l’IVO, l’Inspection des soins et des soins. Selon le médecin-chef, il y a un lien évident avec la situation de dotation tendue qui existe depuis longtemps.
– Il a été un facteur contributif. Vous n’avez pas la même compréhension des routines et des canaux de communication si vous n’y travaillez que temporairement ou en tant qu’intérimaire, explique Bengt Andersson.
